Konfokális lézeres endomikroszkópia és endoszkópos nyálkahártya reszekció

Bevezetés

A Barrett-nyelőcső gyakori szövődmény a gastrooesophagealis reflux betegségben (GERD) szenvedő betegeknél. A krónikus savexpozíció révén a nyelőcső laphámja speciális oszlophámmá (SCE) alakul, serlegsejtekkel. Ez a szövettani változás a normál populáció 1%-ában, és a refluxos tünetekkel küzdő betegek legfeljebb 4,9%-ában jellemző [1]. Bár maga a Barrett-hám nem feltétlenül okoz további tüneteket, jelenlétét pontosan diagnosztizálni kell, mivel az érintett betegeknél évente 0,5%-kal nő a Barrett-féle rák kialakulásának kockázata. Fontos prognosztikai tényező a Barrett-nyálkahártyán belüli diszplázia fokozata. Míg a dysplasia nélküli vagy alacsony fokú diszpláziában szenvedő betegek többsége klinikailag nem feltűnő, a rák kialakulásának éves kockázata akár 10% is lehet a magas fokú diszpláziában szenvedő betegeknél. Ha az endoszkópia során Barrett-féle neoplasztikus elváltozást találnak, a Barrett-féle rák a Barrett-nyelőcső egy másik helyén is jelen van, akár 30%-ban [2].

Következésképpen időszakos szűrésen esnek át, amely a nyelőcső endoszkópiájából, 2-3 cm-enként 4-negyedes biopsziával, illetve HGIN esetén helyi ablatív kezelésből áll. A kontrollok közötti időtartam a felső gasztrointesztinális endoszkópia során diagnosztizált diszplázia fokozatától függ. Ha nincs diszplázia, az ajánlott követési időszak kevesebb, mint 5 év. Alacsony fokú dysplasia esetén endoszkópos kontrollt kell végezni évente. A magas fokú diszpláziában szenvedő betegeket 3 havonta meg kell vizsgálni, vagy fel kell készíteni egy terápiás beavatkozásra [3].

A Barrett-kórral összefüggő daganatok korai felismerése, amelyek szövettanilag adenokarcinómának minősíthetők, fontos terápiás következményekkel járnak. A nyálkahártya alatti struktúrák rákos beszűrődése a nyirokcsomó-metasztázisok jelentős kockázatával jár, ezért műtéttel kell kezelni. Az oesophagectomia esetében azonban kimutatták, hogy a mortalitási arány 3 és 12% közötti, eltekintve a jelentős rövid és hosszú távú morbiditástól. Ezért elengedhetetlen a neoplasztikus elváltozások korai felismerése, hogy szélesebb körű terápiás lehetőségek álljanak rendelkezésre. A magas fokú intraepiteliális neopláziában (HGIN) vagy nyálkahártyarákban szenvedő betegek tökéletes jelöltek olyan gyógyító endoszkópos beavatkozásokra, mint az endoszkópos abláció (például rádiófrekvenciával), az endoszkópos submucosalis disszekció (ESD) vagy az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR). Ez utóbbi technikákat részesítjük előnyben, mivel a reszekált minták szövettanilag értékelhetők, ami határozott információt ad az invázió mélységéről és arról, hogy a reszekciós határok mentesek-e daganatos szövetektől. Az újonnan előforduló neopláziák magas aránya miatt a Barrett-nyálkahártya fennmaradó területeit el kell távolítani vagy reszekálni kell, miután szövettanilag megerősítették a Barrett-nyelőcsőhöz kapcsolódó neopláziát [3, 4].

A Barrett-nyelőcsővel összefüggő neoplázia magas kockázatával rendelkező betegek diagnosztikai eredményességének javítása érdekében számos új endoszkópos találmányt vezettek be a Barrett-nyelőcső kezelésében a korai elváltozások kimutatási arányának optimalizálása érdekében. Ezek között vannak olyan fejlesztések, amelyek javították a hagyományos fehér fényű endoszkópok képminőségét, mint például a nagy felbontású és a nagy felbontású endoszkópok. Egy másik megközelítés, az úgynevezett kromoendoszkópia, in vivo festést alkalmaz metilénkékkel, indigókárminnal vagy ecetsavval. Ezek a színezékek segítenek növelni a szöveti kontrasztot, ami a nagy felbontású endoszkópiához képest a kimutatási arány javulását eredményezi. A szűk sávú képalkotás (NBI) használatával magas kontrasztszint érhető el festőszerek nélkül. Ez a technológia emellett javítja a kapillárisok, vénák és más finom szöveti struktúrák láthatóságát a kék és zöld spektrum kis sávjaira korlátozódó hullámhosszú fény használatával. Egy prospektív randomizált keresztezett vizsgálatban a nagy felbontású endoszkópiával és az indigókárminnal azonos eredményeket mutatott [4, 5].

A gasztrointesztinális traktus endoszkópos kezelésében bevezetett legújabb fejlesztés az úgynevezett konfokális lézeres endomikroszkóp (CLE). A konfokális mikroszkópot Marvin Minsky fejlesztette ki az 1950-es évek végén. Elve egy tárgy felszíne alatti fókuszpontok mikroszkópos pásztázása. A hagyományos fénymikroszkóppal összehasonlítva speciális szűrőrendszert használ, hogy elkerülje a környező szövetek képének átfedését. Részletezve, egy fényforrást (általában lézert) egy mikroszkóp objektívlencséje fókuszál egy korlátozott diffrakciós pontra a tárgyon vagy belsejében. A szórt vagy fluoreszcenciával gerjesztett (például fluoreszcein festéssel elért) és kibocsátott fény a mintában a fókuszban részben visszatér az optikán keresztül azon az úton, ahonnan érkezett. Az útba helyezett sugárosztó a visszatérő fényt egy detektor felé veri vissza. Az optika a fényt a mintában lévő fókuszponttól a detektor közelében lévő konjugált fókuszba fókuszálja (ezért a technológiát "konfókusznak" nevezik). Itt egy térbeli szűrőt („pinhole”) használnak a fókuszponton kívüli területekről érkező összes fény kioltására. Magából a fókuszpontból származó fényvisszaverődések továbbítják a detektort, amely egy számítógépes rendszerhez csatlakozik, amely digitalizálja az optikai jelet és létrehozza az in vivo szövettani képet [6].

Klinikai hatására összpontosítva a konfokális mikroszkóp az első olyan technika, amely lehetővé teszi a felszín alatti szöveti struktúrák in vivo értékelését. A miniatürizálás terén elért számos áttörés miatt (főleg az 1990-es években) ezt a technológiát a gasztroenterológiában intraluminális alkalmazásra lehetett alkalmazni, egy egyébként szabványos endoszkópba integrálva. Lehetővé teszi a gasztrointesztinális traktus összes falának felső 250 mikrométerének in vivo szövettani megjelenítését, a fehér fényes endoszkópia normál működése mellett (amelyet a munkaállomás tetején két különálló képernyő biztosít) [6].

A CLE első klinikai megközelítésben történő felhasználásával Kiesslich et al. magas szenzitivitási és specificitási arányt találtak a Barrett-nyelőcső kimutatására, valamint a Barrett-hez társuló neoplasztikus elváltozások előrejelzésére – mindkét eredmény esetében a CLE-ből származó képeket a hagyományos szövettannal hasonlítottuk össze [7]. Egy első prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált, keresztezett vizsgálatban Dunbar et al. igazolták ezeket az eredményeket, mivel a CLE-célzott biopsziák magasabb diagnosztikai hozamot mutattak a Barrett-nyelőcső-asszociált neoplázia esetében, mint a 4 kvadráns véletlenszerű biopsziával végzett standard endoszkópia [8].

Tanulmányi célok

Klinikai vizsgálatunk során konfokális lézeres endomikroszkópiát (CLE) kívánunk alkalmazni a Barrett-nyelőcsőhöz kapcsolódó neopláziák pontos megcélzására a későbbi endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) céljából. Tudomásunk szerint ezt a kombinációt eddig csak egy esetleírásban dokumentálták, amely egy jó minőségű diszpláziás Barrett-szegmens sikeres reszekcióját írja le CLE-célzott EMR alkalmazásával [9].

Szeretnénk bemutatni, hogy a CLE alkalmas a magas fokú intraepiteliális neoplázia pontos határainak kimutatására. Tapasztalataink szerint ezt a megvalósíthatóságot semmilyen más bevett technikával, például kromoendoszkópiával vagy keskenysávú képalkotással nem lehet megbízhatóan biztosítani, ami gyakran újbóli kezelést vagy akár műtétet igényel.

A nyálkahártya CLE-térképezésének pontos dokumentálása érdekében a daganatos elváltozás méreteit színben jelölik, egyidejűleg elérhető fehér fényes endoszkópiával lefényképezik, végül pedig a minta szövettani értékelésével értékelik. A tumor infiltráció szempontjából a reszekált minta határvonalait elemezve ki tudjuk számítani a CLE-célzott EMR en-bloc reszekciós arányát.

A valódi negatív eredményekre vonatkozó CLE értékeléséhez a vizsgálat második fázisában, vagy (ha a léziók túl nagyok az egyszeri reszekcióhoz) egy második vizsgálaton belül reszekálunk minden fennmaradó Barrett által érintett nyálkahártya területet. A rosszindulatú daganatok keresése érdekében ismét minden elváltozás esetén CLE-t alkalmaznak. Ha a CLE a neoplázia további területeit észleli, a fent említett CLE-térképezést hajtják végre. Minden kimetszett szövetrészt szövettanilag értékelünk a CLE eredményének ellenőrzése érdekében.

Ha a CLE megbízható adatokat szolgáltat vizsgálatunk során, ez nagy lépés lenne az új technológia bevezetése felé a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek intervenciós endoszkópos kezelésében. Ez segíthet növelni az en-bloc reszekciós arányt, csökkenteni az ismétlődő reszekciók számát, és ennek következtében javítani a betegek komfortérzetét.

Dizájnt tanulni

Prospektív klinikai vizsgálat randomizálás vagy vakítás nélkül

Tanulmányi populáció

Osztályunkra utaltak olyan betegek, akik magas fokú intraepiteliális neopláziával (HGIN) szenvedő Barrett-nyálkahártya endoszkópos nyálkahártya reszekciója (EMR) miatt rutinfelsõ endoszkópia vagy Barrett-felügyeleti endoszkópia során észleltek osztályunkon vagy egy másik kórházban.

Kizárási kritériumok:

• a gyógyszer valamelyik összetevőjére allergiás betegek (beleértve a tudatos szedációra használt gyógyszereket, például a propofolt vagy a midazolámot, valamint a fluoreszceint, a CLE-hez használt fluoreszcens festéket)
• olyan betegek, akiknél az EMR ellenjavallata van (alacsony vérlemezkeszám, terápiás véralvadásgátló, véralvadási zavarok)
• a vizsgálatban való részvétel megtagadása

Mód

Vizsgálatunk a Bécsi Orvostudományi Egyetem III. Orvostudományi Tanszékén, a Gasztroenterológiai és Hepatológiai Klinikai Osztályon történik. A betegfelvétel 2010. július 1-jén indul. A tanulmány két évig tart. Ebben az időszakban a beszámított betegek száma 40 fő, az osztályunkon jelenleg intraepiteliális neoplasiás Barrett-kór miatt végzett EMR-vizsgálatok száma alapján.

Minden beteg, aki teljesíti a felsorolt ​​felvételi kritériumokat, megkapja a jelen vizsgálat betegtájékoztatóját, valamint az adott endoszkópos vizsgálat szokásos tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapját. A betegek tájékoztatása legalább 24 órán belül megtörténik. a beavatkozás előtt, ahogy azt egységünkön gyakorolják. Ha a páciens beleegyezik a vizsgálatba, felkészítjük a konfokális lézeres endomikroszkóppal végzett endoszkópiára (Pentax EC3870K ISC-1000 konfokális endomikroszkópos processzorral – Pentax, Tokió, Japán és Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Ausztrália). intravénás propofol és/vagy midazolam adása, ahogyan osztályunkon endoszkópos eljárások során tudatos nyugtatásra rutinszerűen alkalmazzák. Ezenkívül 5-10 ml 10%-os fluoreszcein-nátrium oldatot kell beadni intravénásan, hogy fokozza a szöveti fluoreszcenciát az endomikroszkópia során.

Valamennyi gyógyszert szakorvosok (például a projektigazgató), asszisztensek (például projektasszisztens) vagy bejegyzett nővérek adják be, amint azt intézményünkben rutinszerűen alkalmazzák.

Etikai vonatkozások

A konfokális lézeres endomikroszkópia egy biztonságos új technika, amelyet klinikai vizsgálatokban már tanulmányoztak [7, 8]. Biztonságát alacsony intenzitású lézerfény alkalmazása garantálja, amely legrosszabb esetben a fluoreszceint tartalmazó sejtek lokális kifehéredését okozhatja, ami ártalmatlan, reverzibilis, sőt kísérleti körülmények között diagnosztikai jelként is használható [6].

Az endoszkópos nyálkahártya reszekció jól bevált technika az intramucosalis neoplasia minimális invazív, nem sebészi gyógyító kezelésére. Számos klinikai vizsgálatban tanulmányozták, és osztályunkon rutinszerűen elvégzik a nyelőcső, a gyomor, a nyombél és a vastagbél-végbél elváltozásai miatt. Bár súlyos szövődmények, például elhúzódó vérzés vagy perforációk előfordulhatnak, ennek az eljárásnak a kockázat/haszon profilja nagyon jó, összehasonlítva a nyelőcső daganatos megbetegedésének sebészeti kezelésével [10].

Ezt a vizsgálati protokollt benyújtották a Bécsi Orvostudományi Egyetem etikai bizottságához (EK-Nr. 697/2009) és a 2009. szeptember 8-i ülésen kezelték. A pozitív szavazat írásos formában már megérkezett intézményünkhöz.