Endomicroscopia láser confocal y resección mucosa endoscópica

Introducción

El esófago de Barrett es una complicación común en pacientes que sufren de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Por medio de la exposición crónica al ácido, el epitelio escamoso del esófago se convierte en un epitelio cilíndrico especializado (SCE) con células caliciformes. Este cambio histológico es prevalente en el 1% de la población normal, y hasta en el 4,9% de los pacientes con síntomas de reflujo [1]. Aunque el epitelio de Barrett en sí mismo no necesariamente causa síntomas adicionales, su presencia debe diagnosticarse con precisión, ya que los pacientes afectados tienen un riesgo mayor del 0,5 % por año de desarrollar el cáncer asociado de Barrett. Un factor pronóstico importante lo constituye el grado de displasia dentro de la mucosa de Barrett. Si bien la mayoría de los pacientes sin displasia o displasia de bajo grado permanecen clínicamente discretos, el riesgo anual de desarrollar cáncer es de hasta un 10 % en aquellos pacientes con displasia de alto grado. Si se encuentra una lesión neoplásica asociada de Barrett durante la endoscopia, el cáncer asociado de Barrett también está presente en otro sitio del esófago de Barrett en hasta un 30% [2].

En consecuencia, se someten a exámenes de detección periódicos, que consisten en endoscopia del esófago con biopsia de 4 cuadrantes cada 2 a 3 cm o, en caso de HGIN, terapia ablativa local. El período de tiempo entre los controles depende del grado de displasia diagnosticado en la endoscopia digestiva alta. Si no hay displasia presente, el período de seguimiento recomendado es de menos de 5 años. En caso de displasia de bajo grado se deben realizar controles endoscópicos cada año. Los pacientes con displasia de alto grado deben ser examinados cada 3 meses o preparados para una intervención terapéutica [3].

La detección temprana de las neoplasias asociadas de Barrett, que pueden clasificarse histológicamente como adenocarcinoma, tiene importantes implicaciones terapéuticas. La infiltración cancerosa de las estructuras submucosas se asocia con un riesgo significativo de metástasis en los ganglios linfáticos y, por lo tanto, debe tratarse con cirugía. Sin embargo, se ha demostrado que la esofagectomía sufre tasas de mortalidad entre el 3 y el 12%, además de una morbilidad sustancial a corto y largo plazo. De ahí que sea fundamental detectar precozmente las lesiones neoplásicas para disponer de un abanico más amplio de opciones terapéuticas. Los pacientes con neoplasia intraepitelial de alto grado (HGIN) o cáncer de mucosas son candidatos perfectos para intervenciones endoscópicas curativas como ablación endoscópica (con radiofrecuencia, por ejemplo), disección submucosa endoscópica (ESD) o resección mucosa endoscópica (EMR). Se prefieren las últimas técnicas ya que las muestras resecadas pueden evaluarse histológicamente, lo que proporciona información definitiva sobre la profundidad de la invasión y si los bordes de la resección están libres de tejido neoplásico. Debido a las altas tasas de neoplasia nueva, las áreas restantes de la mucosa de Barrett deben someterse a ablación o resección después de la confirmación histológica de la neoplasia asociada al esófago de Barrett [3, 4].

Intentando mejorar el rendimiento diagnóstico en la vigilancia de pacientes con alto riesgo de neoplasia asociada al esófago de Barrett, se han introducido muchos nuevos inventos endoscópicos en el manejo del esófago de Barrett para optimizar las tasas de detección de lesiones tempranas. Entre ellos se encuentran los desarrollos que mejoraron la calidad de imagen de los endoscopios de luz blanca convencionales, como los endoscopios de alta resolución y alta definición. Otro enfoque, llamado cromoendoscopia, utiliza tinción in vivo con azul de metileno, índigo carmín o ácido acético. Estos tintes ayudan a aumentar el contraste del tejido, lo que conduce a una mejora de las tasas de detección comparables con la endoscopia de alta resolución. Se pueden lograr altos niveles de contraste sin agentes de tinción mediante el uso de imágenes de banda estrecha (NBI). Esta tecnología mejora adicionalmente la visibilidad de los capilares, las venas y otras estructuras sutiles del tejido mediante el uso de luz con una longitud de onda restringida a pequeñas bandas en el espectro azul y verde. En un estudio prospectivo aleatorizado cruzado mostró resultados iguales a la endoscopia de alta resolución más índigo carmín [4, 5].

El último desarrollo que se ha introducido en el manejo endoscópico del tracto gastrointestinal es el llamado endomicroscopio láser confocal (CLE). La microscopía confocal fue desarrollada por Marvin Minsky a fines de la década de 1950. Su principio es el escaneo microscópico de puntos focales debajo de la superficie de un objeto. En comparación con la microscopía de luz convencional, utiliza un sistema de filtro especial para evitar la superposición de imágenes con el tejido circundante. En detalle, una fuente de luz (normalmente un láser) es enfocada por una lente de objetivo de microscopio a un punto limitado por difracción en o dentro del objeto. La luz que se dispersa, o la fluorescencia excitada (lograda a través de la tinción con fluoresceína, por ejemplo) y emitida, en el foco de la muestra regresará parcialmente a través de la óptica a lo largo del camino por el que llegó. Un divisor de haz colocado en el camino refleja la luz de retorno hacia un detector. La óptica enfocará la luz desde el punto focal en la muestra hasta su foco conjugado cerca del detector (de ahí que la tecnología se denomine "confocal"). Aquí se utiliza un filtro espacial ("agujero de alfiler") para extinguir toda la luz procedente de áreas fuera del punto focal. Los reflejos de luz del propio punto focal se enviarán al detector, que está conectado a un sistema informático que digitaliza la señal óptica y crea la imagen histológica in vivo [6].

Centrándonos en su impacto clínico, la microscopía confocal es la primera técnica que permite la evaluación in vivo de las estructuras tisulares debajo de su superficie. Debido a muchos avances en la miniaturización (principalmente en la década de 1990), esta tecnología podría aplicarse para uso intraluminal en gastroenterología, integrada en un endoscopio estándar. Permite la visualización histológica in vivo de los 250 micrómetros superiores de todas las paredes dentro del tracto gastrointestinal, además de la función normal de la endoscopia con luz blanca (proporcionada por dos pantallas separadas en la parte superior de la estación de trabajo) [6].

Utilizando CLE en una primera aproximación clínica, Kiesslich et al. encontraron altas tasas de sensibilidad y especificidad para la detección del esófago de Barrett, así como para la predicción de los cambios neoplásicos asociados de Barrett; para ambos resultados, las imágenes derivadas de CLE se compararon con la histología convencional [7]. En un primer ensayo cruzado prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado, Dunbar et al. demostró estos hallazgos, ya que las biopsias dirigidas a CLE tuvieron un mayor rendimiento diagnóstico para la neoplasia asociada al esófago de Barrett que la endoscopia estándar con biopsia aleatoria de 4 cuadrantes [8].

Objetivos del estudio

En nuestra investigación clínica queremos utilizar la endomicroscopia láser confocal (CLE) para detectar con precisión la neoplasia asociada al esófago de Barrett para la posterior resección endoscópica de la mucosa (EMR). Hasta donde sabemos, esta combinación solo está documentada en un informe de caso hasta el momento, que describe la resección exitosa de un segmento de Barrett displásico de alto grado mediante el uso de EMR dirigido a CLE [9].

Queremos demostrar que CLE es adecuado para detectar los bordes exactos de la neoplasia intraepitelial de alto grado. En nuestra experiencia, esta viabilidad no puede ser proporcionada de manera confiable por ninguna otra técnica establecida, como la cromoendoscopia o la imagen de banda estrecha, lo que a menudo genera la necesidad de un nuevo tratamiento o incluso de una cirugía.

Para garantizar una documentación precisa del mapeo CLE de la mucosa, las dimensiones de la lesión neoplásica se marcarán en términos de color, se fotografiarán mediante endoscopia de luz blanca disponible simultáneamente y finalmente se evaluarán mediante evaluación histológica de la muestra. Al analizar los bordes del espécimen resecado con respecto a la infiltración tumoral, podremos calcular la tasa de resección en bloque de la EMR dirigida a CLE.

Con el fin de evaluar CLE con respecto a los resultados negativos verdaderos, resecaremos todas las áreas mucosas restantes afectadas por Barrett dentro de la segunda fase del examen o (si las lesiones son demasiado grandes para una resección única) dentro de un segundo examen. Una vez más, se aplicará CLE a todas las lesiones para buscar malignidades. Si CLE detecta más áreas de neoplasia, se realizará el mapeo de CLE como se mencionó anteriormente. Todas las partes de tejido resecadas se evaluarán histológicamente para verificar los resultados de CLE.

Si CLE proporciona datos confiables en nuestra investigación, sería un gran paso en el camino hacia el establecimiento de esta nueva tecnología dentro del manejo endoscópico preintervencionista de pacientes que padecen esófago de Barrett. Esto podría ayudar a aumentar la tasa de resección en bloque, disminuir la cantidad de resecciones repetitivas y, en consecuencia, mejorar la comodidad de los pacientes.

Diseño del estudio

Ensayo clínico prospectivo sin aleatorización ni cegamiento

Población de estudio

Pacientes remitidos a nuestro departamento para resección endoscópica de la mucosa (EMR) de la mucosa de Barrett con neoplasia intraepitelial de alto grado (HGIN) que se detectó durante la endoscopia superior de rutina o la endoscopia de vigilancia de Barrett en nuestro departamento o en otro hospital.

Criterio de exclusión:

• pacientes alérgicos a uno de los componentes del medicamento (incluidos los medicamentos utilizados para la sedación consciente, como propofol o midazolam, así como la fluoresceína, el colorante fluorescente utilizado para CLE)
• pacientes que presentan contraindicaciones para EMR (recuento bajo de plaquetas, anticoagulación terapéutica, trastornos de la coagulación)
• negativa a participar en el estudio

Métodos

Nuestra investigación se llevará a cabo en la Universidad Médica de Viena, departamento de medicina III, división clínica de gastroenterología y hepatología. El reclutamiento de pacientes comenzará el 1 de julio de 2010. El estudio tendrá una duración de dos años. El número de pacientes incluidos en este periodo será de 40, en base al número actual de RME realizadas en nuestro servicio por Barrett con neoplasia intraepitelial.

Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión enumerados, recibirán el formulario de información del paciente de este estudio junto con el formulario de consentimiento informado habitual del respectivo examen endoscópico al que se van a someter. La información del paciente se hará por lo menos 24 hrs. antes de la intervención, tal como se practica en nuestra unidad. Si el paciente acepta participar en el estudio, estará preparado para la endoscopia con nuestro endomicroscopio láser confocal (Pentax EC3870K con el procesador de endomicroscopia confocal ISC-1000 - Pentax, Tokio, Japón y Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) por administración de propofol intravenoso y/o midazolam como se usa rutinariamente para la sedación consciente durante los procedimientos endoscópicos en nuestro departamento. Además, se administrarán por vía intravenosa de 5 a 10 ml de una solución al 10 % de fluoresceína sódica para mejorar la fluorescencia del tejido durante la endomicroscopia.

Todos los medicamentos serán administrados por médicos especialistas (como el director del proyecto), médicos asistentes (como el asistente del proyecto) o enfermeras registradas, como se practica habitualmente en nuestra institución.

Implicaciones éticas

La endomicroscopia láser confocal es una nueva técnica segura que ya ha sido estudiada en ensayos clínicos [7, 8]. Su seguridad está garantizada por el uso de luz láser de baja intensidad que, en el peor de los casos, puede causar un blanqueamiento local de las células que contienen fluoresceína, que es inofensivo, reversible e incluso se usa como signo de diagnóstico en condiciones experimentales [6].

La resección endoscópica de la mucosa es una técnica bien establecida para el tratamiento curativo no quirúrgico y mínimamente invasivo de la neoplasia intramucosa. Ha sido estudiada en numerosos ensayos clínicos y se realiza de forma rutinaria en nuestra unidad en lesiones de esófago, estómago, duodeno y colorrectal. Aunque potencialmente pueden ocurrir complicaciones graves como sangrado prolongado o perforaciones, el perfil de riesgo/beneficio de este procedimiento es muy bueno, en comparación con los tratamientos quirúrgicos de las enfermedades neoplásicas del esófago [10].

Este protocolo de estudio ha sido presentado a la comisión de ética de la Universidad Médica de Viena (EK-Nr. 697/2009) y fue tratado en la sesión del 8 de septiembre de 2009. Ya se entregó un voto positivo a nuestra institución en forma escrita.