Конфокальная лазерная эндомикроскопия и эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Введение

Пищевод Барретта является частым осложнением у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Под действием хронического кислотного воздействия плоский эпителий пищевода превращается в специализированный цилиндрический эпителий (СКЭ) с бокаловидными клетками. Это гистологическое изменение встречается у 1% нормальной популяции и у 4,9% пациентов с симптомами рефлюкса [1]. Хотя эпителий Барретта сам по себе не обязательно вызывает дополнительные симптомы, его наличие необходимо точно диагностировать, поскольку у пораженных пациентов риск развития ассоциированного с Барреттом рака составляет 0,5% в год. Важным прогностическим фактором является степень дисплазии слизистой оболочки Барретта. В то время как большинство пациентов без дисплазии или с дисплазией низкой степени остаются клинически незаметными, ежегодный риск развития рака составляет до 10% у пациентов с дисплазией высокой степени. Если ассоциированное с Барреттом неопластическое поражение обнаруживается во время эндоскопии, рак, ассоциированный с Барреттом, также присутствует в другом участке пищевода Барретта до 30% [2].

Следовательно, они проходят периодический скрининг, состоящий из эндоскопии пищевода с 4-х квадрантной биопсией через каждые 2-3 см или, в случае ХГИН, местной абляционной терапии. Период времени между контролями зависит от степени дисплазии, диагностированной при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При отсутствии дисплазии рекомендуемый период наблюдения составляет менее 5 лет. При дисплазии низкой степени эндоскопический контроль следует проводить ежегодно. Пациентов с дисплазией высокой степени необходимо обследовать каждые 3 мес или готовить к терапевтическому вмешательству [3].

Раннее обнаружение ассоциированных с болезнью Барретта новообразований, которые можно гистологически классифицировать как аденокарциному, имеет важное терапевтическое значение. Раковая инфильтрация подслизистых структур связана со значительным риском метастазирования в лимфатические узлы и поэтому должна лечиться хирургическим путем. Однако было показано, что после эзофагэктомии смертность составляет от 3 до 12%, помимо значительных краткосрочных и долгосрочных осложнений. Следовательно, важно выявлять ранние неопластические поражения, чтобы иметь в распоряжении более широкий спектр терапевтических возможностей. Пациенты с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (HGIN) или раком слизистой оболочки являются идеальными кандидатами для лечебных эндоскопических вмешательств, таких как эндоскопическая абляция (например, с радиочастотой), эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD) или эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR). Последние методы предпочтительнее, так как резецированные образцы могут быть оценены гистологически, что дает точную информацию о глубине инвазии и о том, свободны ли края резекции от неопластической ткани. Из-за высокой частоты вновь возникающих неоплазий оставшиеся участки слизистой оболочки Барретта должны быть удалены или резецированы после гистологического подтверждения неоплазии, связанной с пищеводом Барретта [3, 4].

Пытаясь улучшить диагностическую ценность при наблюдении за пациентами с высоким риском неоплазии, связанной с пищеводом Барретта, многие новые эндоскопические изобретения были внедрены в лечение пищевода Барретта, чтобы оптимизировать частоту обнаружения ранних поражений. Среди них есть разработки, которые улучшили качество изображения обычных эндоскопов с белым светом, таких как эндоскопы высокого разрешения и высокой четкости. Другой подход, называемый хромоэндоскопией, использует окрашивание in vivo метиленовым синим, индигокармином или уксусной кислотой. Эти красители помогают увеличить контрастность тканей, что приводит к улучшению показателей обнаружения, сравнимых с эндоскопией высокого разрешения. Высокие уровни контраста без окрашивающих агентов могут быть достигнуты за счет использования узкоспектральной визуализации (NBI). Эта технология дополнительно улучшает видимость капилляров, вен и других тонких тканевых структур за счет использования света с длиной волны, ограниченной небольшими полосами синего и зеленого спектра. В проспективном рандомизированном перекрестном исследовании он показал такие же результаты, что и эндоскопия высокого разрешения плюс индигокармин [4, 5].

Новейшей разработкой, внедренной в эндоскопическое лечение желудочно-кишечного тракта, является так называемый конфокальный лазерный эндомикроскоп (КЛЭ). Конфокальная микроскопия была разработана Марвином Мински в конце 1950-х годов. Его принцип заключается в микроскопическом сканировании фокальных точек под поверхностью объекта. По сравнению с обычной световой микроскопией в ней используется специальная система фильтров, позволяющая избежать перекрытия изображения окружающими тканями. В частности, источник света (обычно лазер) фокусируется линзой объектива микроскопа в ограниченную дифракцией точку на объекте или внутри него. Свет, рассеянный или возбужденный флуоресценцией (достигнутой, например, при окрашивании флуоресцеином) и испущенный в фокусе образца, частично вернется обратно через оптику по пути, с которого он пришел. Светоделитель, размещенный на пути, отражает отраженный свет к детектору. Оптика будет фокусировать свет от фокальной точки в образце к его сопряженному фокусу рядом с детектором (поэтому технология называется «конфокальной»). Здесь пространственный фильтр («отверстие») используется для подавления всего света, исходящего из областей за пределами фокуса. Отражения света от самой фокальной точки будут направляться на детектор, который подключен к компьютерной системе, которая оцифровывает оптический сигнал и создает гистологическое изображение in vivo [6].

Сосредоточившись на своем клиническом влиянии, конфокальная микроскопия является первым методом, позволяющим оценивать in vivo структуры тканей под их поверхностью. Благодаря многочисленным прорывам в области миниатюризации (в основном в 1990-х годах) эту технологию можно было применять для внутрипросветного использования в гастроэнтерологии, интегрируя ее в стандартный эндоскоп. Это позволяет проводить гистологическую визуализацию in vivo верхних 250 микрометров всех стенок желудочно-кишечного тракта в дополнение к нормальной функции эндоскопии в белом свете (обеспечиваемой двумя отдельными экранами в верхней части рабочей станции) [6].

Используя CLE в первом клиническом подходе, Kiesslich et al. обнаружили высокие показатели чувствительности и специфичности для обнаружения пищевода Барретта, а также для прогнозирования связанных с Барреттом неопластических изменений - для обоих результатов изображения, полученные CLE, сравнивались с традиционной гистологией [7]. В первом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом перекрестном исследовании Dunbar et al. подтвердили эти результаты, поскольку биопсия, нацеленная на CLE, имела более высокую диагностическую ценность для неоплазии, связанной с пищеводом Барретта, чем стандартная эндоскопия с 4-квадрантной случайной биопсией [8].

Цели исследования

В нашем клиническом исследовании мы хотим использовать конфокальную лазерную эндомикроскопию (CLE) для точного нацеливания на неоплазию, связанную с пищеводом Барретта, для последующей эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR). Насколько нам известно, эта комбинация задокументирована только в одном отчете о клиническом случае, описывающем успешную резекцию сегмента Барретта с высокой степенью дисплазии с использованием ЭМИ, нацеленного на CLE [9].

Мы хотим показать, что CLE подходит для определения точных границ интраэпителиальной неоплазии высокой степени. По нашему опыту, эта возможность не может быть надежно обеспечена никаким другим установленным методом, таким как хромоэндоскопия или узкоспектральная визуализация, что часто вызывает необходимость повторного лечения или даже хирургического вмешательства.

Чтобы гарантировать точное документирование CLE-картирования слизистой оболочки, размеры неопластического поражения будут отмечены цветом, сфотографированы с помощью одновременно доступной эндоскопии в белом свете и, наконец, оценены гистологической оценкой образца. Анализируя границы резецированного образца с точки зрения инфильтрации опухоли, мы сможем рассчитать частоту резекции единым блоком для ЭМИ, нацеленного на CLE.

Чтобы оценить CLE относительно истинно отрицательных результатов, мы будем резецировать все оставшиеся участки слизистой оболочки, пораженные Barrett, в рамках второго этапа исследования или (если поражения слишком велики для однократной резекции) во время второго исследования. Еще раз, CLE будет применяться ко всем поражениям для поиска злокачественных новообразований. Если CLE обнаружит дополнительные области неоплазии, будет выполнено CLE-картирование, как указано выше. Все части резецированной ткани будут оценены гистологически для проверки результатов CLE.

Если CLE предоставит надежные данные в нашем исследовании, это станет большим шагом на пути к внедрению этой новой технологии в рамках прединтервенционного эндоскопического лечения пациентов, страдающих пищеводом Барретта. Это может помочь увеличить частоту резекций единым блоком, уменьшить количество повторных резекций и, следовательно, улучшить комфорт пациентов.

Дизайн исследования

Проспективное клиническое исследование без рандомизации или ослепления

Исследуемая популяция

Пациенты, направленные в наше отделение для эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) слизистой оболочки Барретта с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (HGIN), которая была обнаружена во время обычной верхней эндоскопии или контрольной эндоскопии Барретта в нашем отделении или в другой больнице.

Критерий исключения:

• пациенты с аллергией на один из компонентов препарата (включая препараты, используемые для седации в сознании, такие как пропофол или мидазолам, а также флуоресцеин, флуоресцентный краситель, используемый для CLE)
• пациенты с противопоказаниями к ЭМИ (низкий уровень тромбоцитов, терапевтическая антикоагулянтная терапия, нарушения свертывания крови)
• отказ от участия в исследовании

Методы

Наше исследование будет проведено в Венском медицинском университете, на третьем медицинском факультете, клиническом отделении гастроэнтерологии и гепатологии. Набор пациентов начнется 1 июля 2010 года. Исследование продлится два года. Количество пациентов, включенных в этот период, составит 40, исходя из текущего количества ЭМИ, выполненных в нашем отделении по поводу болезни Барретта с интраэпителиальной неоплазией.

Все пациенты, соответствующие перечисленным критериям включения, получат форму информации о пациенте для этого исследования вместе с обычной формой информированного согласия на соответствующее эндоскопическое исследование, которое они собираются пройти. Информация о пациенте будет предоставляться не менее чем за 24 часа. до вмешательства, как это практикуется в нашем подразделении. Если пациент соглашается участвовать в исследовании, он будет подготовлен к эндоскопии с помощью нашего конфокального лазерного эндомикроскопа (Pentax EC3870K с процессором конфокальной эндомикроскопии ISC-1000 - Pentax, Токио, Япония и Optiscan Pty Ltd, Ноттинг-Хилл, Виктория, Австралия). введение внутривенного пропофола и/или мидазолама, которые обычно используются для успокоения сознания во время эндоскопических процедур в нашем отделении. Дополнительно внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора флуоресцеина натрия для усиления флуоресценции тканей при эндомикроскопии.

Все лекарства будут вводить медицинские специалисты (например, директор проекта), ассистенты врачей (например, ассистент проекта) или дипломированные медсестры, как это обычно практикуется в нашем учреждении.

Этические последствия

Конфокальная лазерная эндомикроскопия — новая безопасная методика, уже прошедшая клинические испытания [7, 8]. Его безопасность обеспечивается использованием лазерного излучения низкой интенсивности, способного в худшем случае вызвать локальное обесцвечивание флуоресцеинсодержащих клеток, безвредное, обратимое и даже используемое в качестве диагностического признака в экспериментальных условиях [6].

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является хорошо зарекомендовавшим себя методом минимально инвазивного нехирургического лечения внутрислизистой неоплазии. Он изучался во многих клинических испытаниях и регулярно проводится в нашем отделении при поражениях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Хотя потенциально могут возникнуть серьезные осложнения, такие как длительное кровотечение или перфорация, соотношение риск/польза этой процедуры очень хорошее по сравнению с хирургическим лечением опухолевых заболеваний пищевода [10].

Этот протокол исследования был представлен этической комиссии Венского медицинского университета (EK-Nr. 697/2009) и был рассмотрен на заседании 8 сентября 2009 г. Положительное голосование уже доставлено в наше учреждение в письменной форме.