공초점 레이저 내시경 및 내시경 점막 절제술

소개

바렛 식도는 위식도 역류 질환(GERD)을 앓고 있는 환자에게 흔한 합병증입니다. 만성 산 노출에 의해 식도의 편평 상피는 술잔 세포가 있는 특화된 원주 상피(SCE)로 변합니다. 이러한 조직학적 변화는 정상 인구의 1%에서, 역류 증상이 있는 환자의 4~9%에서 흔하게 나타납니다[1]. 바렛 상피 자체가 반드시 추가적인 증상을 유발하는 것은 아니지만 영향을 받는 환자는 바렛 관련 암이 발병할 위험이 연간 0.5% 증가하므로 그 존재를 정확하게 진단해야 합니다. 중요한 예후 인자는 Barrett's mucosa 내의 형성이상 등급에 의해 구성됩니다. 이형성증이 없거나 낮은 등급의 이형성증이 없는 대부분의 환자는 임상적으로 눈에 띄지 않지만 높은 등급의 이형성증 환자의 경우 연간 암 발생 위험이 최대 10%입니다. 내시경 검사에서 Barrett's Associated neoplastic lesion이 발견되면 Barrett's Associated cancer는 Barrett 식도의 다른 부위에도 최대 30%까지 존재합니다[2].

결과적으로 그들은 주기적으로 2~3cm마다 4분면 생검을 통한 식도 내시경 검사 또는 HGIN의 경우 국소 절제 요법으로 구성된 선별 검사를 받습니다. 대조군 사이의 기간은 상부 위장관 내시경 검사에서 진단된 이형성증의 등급에 따라 다릅니다. 이형성증이 없다면 권장되는 추적 관찰 기간은 5년 미만입니다. 저등급 이형성증의 경우 매년 내시경 검사를 시행해야 합니다. 고도 이형성증 환자는 3개월마다 검사를 받거나 치료적 개입을 준비해야 합니다[3].

조직학적으로 선암종으로 분류될 수 있는 Barrett 관련 신생물의 조기 발견은 중요한 치료적 의미를 갖습니다. 점막하 구조의 암 침윤은 림프절 전이의 상당한 위험과 관련이 있으므로 수술로 치료해야 합니다. 그러나 식도절제술은 상당한 단기 및 장기 이환율과는 별도로 3~12%의 사망률을 보이는 것으로 나타났습니다. 따라서 더 넓은 범위의 치료 옵션을 처분할 수 있도록 조기 종양 병변을 발견하는 것이 필수적입니다. 높은 등급의 상피내 신생물(HGIN) 또는 점막암 환자는 내시경적 절제(예: 고주파), 내시경적 점막하 절제술(ESD) 또는 내시경적 점막 절제술(EMR)과 같은 치유적 내시경 개입을 위한 완벽한 후보자입니다. 후자의 기술은 절제된 표본이 조직학적으로 평가될 수 있기 때문에 선호되며, 이는 침입 깊이에 대한 명확한 정보와 절제 경계에 종양 조직이 없는지 여부를 제공합니다. 새로 발생하는 신생물의 비율이 높기 때문에 Barrett 식도 관련 신생물의 조직학적 확인 후에 Barrett 식도 점막의 나머지 부위를 절제하거나 절제해야 합니다[3, 4].

Barrett 식도 관련 종양에 대한 고위험 환자의 감시에서 진단 수율을 개선하기 위해 많은 새로운 내시경 발명품이 Barrett 식도 관리에 도입되어 초기 병변의 발견률을 최적화했습니다. 그 중에는 고해상도 및 고화질 내시경과 같은 기존 백색광 내시경의 화질을 개선한 개발이 있습니다. 색소내시경이라고 하는 또 다른 접근법은 메틸렌 블루, 인디고 카민 또는 아세트산으로 생체 내 염색을 사용합니다. 이 염료는 고해상도 내시경에 필적하는 검출률을 향상시키는 조직 대비를 높이는 데 도움이 됩니다. 협대역 이미징(NBI)을 사용하여 착색제 없이 높은 대비 수준을 달성할 수 있습니다. 이 기술은 파란색과 녹색 스펙트럼의 작은 밴드로 제한된 파장을 가진 빛을 사용하여 모세혈관, 정맥 및 기타 미묘한 조직 구조의 가시성을 추가로 향상시킵니다. 전향적 무작위 교차 연구에서 고해상도 내시경 + 인디고 카민과 동등한 결과를 보였다[4, 5].

위장관의 내시경 관리에 도입된 최신 개발은 소위 공초점 레이저 내시경(CLE)입니다. 공초점 현미경은 1950년대 후반에 Marvin Minsky에 의해 개발되었습니다. 그 원리는 물체 표면 아래의 초점을 현미경으로 스캐닝하는 것입니다. 기존의 광학 현미경과 비교하여 특수 필터 시스템을 사용하여 주변 조직에 의한 이미지 중첩을 방지합니다. 구체적으로, 광원(일반적으로 레이저)은 현미경 대물 렌즈에 의해 물체 위 또는 내부의 회절 제한 지점에 초점을 맞춥니다. 샘플의 초점에서 산란되거나 형광 여기(예: 플루오레세인 염색을 통해 달성) 및 방출된 빛은 도달한 경로를 따라 부분적으로 광학 장치를 통해 되돌아옵니다. 경로에 배치된 빔 스플리터는 반사광을 검출기로 반사합니다. 광학 장치는 표본의 초점에서 검출기 근처의 공액 초점으로 빛의 초점을 맞춥니다(따라서 이 기술을 "공초점"이라고 함). 여기서 공간 필터("핀홀")는 초점 외부 영역에서 나오는 모든 빛을 소멸시키는 데 사용됩니다. 초점 자체로부터의 빛 반사는 광학 신호를 디지털화하고 생체 내 조직학적 이미지를 생성하는 컴퓨터 시스템에 연결된 검출기로 전달됩니다[6].

임상적 영향에 중점을 둔 공초점 현미경은 표면 아래의 조직 구조를 생체 내에서 평가할 수 있는 최초의 기술입니다. 소형화(대부분 1990년대)의 많은 혁신으로 인해 이 기술은 다른 표준 내시경에 통합된 위장병학의 관내 사용에 적용될 수 있습니다. 백색광 내시경의 정상적인 기능(워크스테이션 상단에 있는 두 개의 별도 화면에서 제공됨)과 더불어 위장관 내 모든 벽의 상부 250마이크로미터에 대한 조직학적 시각화가 생체 내에서 가능합니다[6].

첫 번째 임상 접근 방식에서 CLE 사용, Kiesslich et al. Barrett 식도의 검출과 Barrett 식도 관련 종양 변화의 예측에 대해 높은 민감도와 특이도를 발견했습니다. 두 결과 모두 CLE에서 파생된 사진을 기존 조직학과 비교했습니다[7]. 첫 번째 전향적, 무작위, 이중 맹검, 대조, 교차 시험에서 Dunbar et al. CLE 표적 생검이 4사분면 무작위 생검을 사용한 표준 내시경보다 Barrett 식도 관련 신생물에 대한 진단 수율이 더 높았기 때문에 이러한 결과를 입증했습니다[8].

연구 목표

우리의 임상 조사에서 우리는 공초점 레이저 내시경(CLE)을 사용하여 후속 내시경 점막 절제술(EMR)을 위해 Barrett 식도 관련 신생물을 정확하게 목표로 삼기를 원합니다. 우리가 아는 한 이 조합은 지금까지 CLE 표적 EMR [9]을 사용하여 고급 이형성 Barrett 세그먼트의 성공적인 절제를 설명하는 한 사례 보고서에서만 문서화되었습니다.

우리는 CLE가 높은 등급의 상피내 신생물의 정확한 경계를 감지하는 데 적합하다는 것을 보여주고 싶습니다. 우리의 경험에 비추어 볼 때 색내시경이나 협대역 이미징과 같은 다른 확립된 기술로는 이러한 실현 가능성을 안정적으로 제공할 수 없으며, 이는 종종 재치료 또는 심지어 수술의 필요성을 유발합니다.

점막 CLE 매핑의 정확한 문서화를 보장하기 위해 신생물성 병변의 크기를 색상으로 표시하고 동시에 사용 가능한 백색광 내시경으로 사진을 찍고 마지막으로 표본의 조직학적 평가를 통해 평가합니다. 종양 침윤과 관련하여 절제된 표본의 경계를 분석하면 CLE 표적 EMR의 일괄 절제율을 계산할 수 있습니다.

진음성 결과에 관한 CLE를 평가하기 위해 우리는 검사의 두 번째 단계 내에서 또는 (병변이 일회성 절제술에 비해 너무 큰 경우) 두 번째 검사 내에서 Barrett에 의해 영향을 받은 나머지 모든 점막 부위를 절제할 것입니다. 다시 한 번 CLE는 악성 종양을 찾기 위해 모든 병변에 적용될 것입니다. CLE가 종양의 추가 영역을 감지하면 위에서 언급한 CLE 매핑이 수행됩니다. 절제된 모든 조직 부분은 CLE의 결과를 확인하기 위해 조직학적으로 평가됩니다.

CLE가 우리 조사에서 신뢰할 수 있는 데이터를 제공한다면 이것은 Barrett 식도를 앓고 있는 환자의 중재 전 내시경 관리 내에서 이 새로운 기술을 확립하는 데 큰 진전이 될 것입니다. 이는 일괄절제율을 높이고 반복절제량을 줄여 결과적으로 환자의 편안함을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구 설계

무작위배정이나 눈가림 없는 전향적 임상시험

연구 인구

본과 또는 다른 병원에서 일상적인 상부 내시경 검사 또는 바렛 감시 내시경 검사에서 발견된 고도 상피내 종양(HGIN)으로 바렛 점막의 내시경적 점막 절제술(EMR)을 위해 저희과에 의뢰된 환자.

제외 기준:

• 약물 성분 중 하나에 알레르기가 있는 환자(CLE에 사용되는 형광 염료인 플루오레세인뿐만 아니라 프로포폴 또는 미다졸람과 같은 의식 진정에 사용되는 약물 포함)
• EMR에 금기 사항이 있는 환자(낮은 혈소판 수, 치료적 항응고, 응고 장애)
• 연구 참여 거부

행동 양식

우리의 조사는 비엔나 의과 대학, 의과 III, 소화기 및 간장 임상 부서에서 수행됩니다. 환자 모집은 2010년 7월 1일부터 시작됩니다. 연구는 2년 동안 지속됩니다. 이 기간에 포함된 환자의 수는 현재 우리 부서에서 상피내 종양이 있는 Barrett's에 대해 수행된 EMR 수를 기준으로 40명입니다.

나열된 포함 기준을 충족하는 모든 환자는 이 연구의 환자 정보 양식을 그들이 받게 될 각각의 내시경 검사에 대한 일반적인 정보에 입각한 동의서와 함께 받게 됩니다. 환자 정보는 최소 24시간 동안 완료됩니다. 개입하기 전에, 우리 부서에서 실습합니다. 환자가 연구 참여에 동의하면 공초점 레이저 내시경(ISC-1000 공초점 내시경 프로세서가 장착된 Pentax EC3870K - Pentax, Tokyo, Japan 및 Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia)으로 내시경 검사를 준비합니다. 우리 부서에서 내시경 시술 중 의식 진정을 위해 일상적으로 사용되는 정맥 주사 프로포폴 및/또는 미다졸람 투여. 추가로, 10% 플루오레세인 나트륨 용액 5-10ml를 정맥내로 투여하여 내시경 검사 동안 조직 형광을 강화합니다.

모든 약물은 의료 전문가(예: 프로젝트 디렉터), 보조 의사(예: 프로젝트 보조자) 또는 공인 간호사가 우리 기관에서 일상적으로 실시하는 대로 관리합니다.

윤리적 영향

Confocal laser endomicroscopy는 이미 임상 시험에서 연구된 안전한 신기술입니다[7, 8]. 그것의 안전성은 최악의 경우 플루오레세인 함유 세포의 국소 표백을 일으킬 수 있는 저강도 레이저 광의 사용에 의해 보장되고 있으며, 이는 무해하고 가역적이며 실험 조건에서 진단 신호로도 사용됩니다[6].

내시경적 점막 절제술은 점막내 신생물의 최소 침습적, 비수술적 근치적 치료를 위해 잘 확립된 기술입니다. 그것은 많은 임상 시험에서 연구되었으며 식도, 위, 십이지장 및 결장 직장의 병변에 대해 우리 단위에서 일상적으로 수행됩니다. 장기간의 출혈이나 천공과 같은 심각한 합병증이 잠재적으로 발생할 수 있지만 이 절차의 위험/이득 프로필은 식도의 종양성 질환의 외과적 치료와 비교하여 매우 좋습니다[10].

이 연구 프로토콜은 비엔나 의과 대학 윤리 위원회(EK-Nr. 697/2009) 및 2009년 9월 8일 회의에서 처리되었습니다. 긍정적인 투표는 이미 우리 기관에 서면으로 전달되었습니다.