Endomicroscopia confocal a laser e ressecção endoscópica da mucosa

Introdução

O esôfago de Barrett é uma complicação comum em pacientes que sofrem de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Por meio da exposição crônica ao ácido, o epitélio escamoso do esôfago se transforma em um epitélio colunar especializado (SCE) com células caliciformes. Esta alteração histológica é prevalente em 1% da população normal, e em até 4,9% dos pacientes com sintomas de refluxo [1]. Embora o próprio epitélio de Barrett não cause necessariamente sintomas adicionais, sua presença deve ser diagnosticada com precisão, uma vez que os pacientes afetados têm risco aumentado de 0,5% ao ano de desenvolver câncer associado a Barrett. Um fator prognóstico importante é o grau de displasia na mucosa de Barrett. Embora a maioria dos pacientes sem displasia ou com displasia de baixo grau permaneça clinicamente discreta, o risco anual de desenvolver câncer é de até 10% naqueles com displasia de alto grau. Se uma lesão neoplásica associada a Barrett for encontrada durante a endoscopia, o câncer associado a Barrett também está presente em outro local do esôfago de Barrett em até 30% [2].

Consequentemente, eles são submetidos a triagem periódica, que consiste em endoscopia do esôfago com biópsia de 4 quadrantes a cada 2 a 3 cm ou, no caso de HGIN, terapia ablativa local. O período de tempo entre os controles depende do grau de displasia diagnosticado na endoscopia digestiva alta. Se não houver displasia, o período de acompanhamento recomendado é inferior a 5 anos. Em caso de displasia de baixo grau, controles endoscópicos devem ser realizados anualmente. Pacientes com displasia de alto grau devem ser examinados a cada 3 meses ou preparados para uma intervenção terapêutica [3].

A detecção precoce de neoplasias associadas a Barrett, que podem ser classificadas histologicamente como adenocarcinoma, tem importantes implicações terapêuticas. A infiltração cancerosa de estruturas submucosas está associada a um risco significativo de metástases linfonodais e, portanto, deve ser tratada por cirurgia. No entanto, a esofagectomia demonstrou sofrer taxas de mortalidade entre 3 e 12%, além de morbidade substancial a curto e longo prazo. Portanto, é essencial detectar lesões neoplásicas precocemente para ter uma gama mais ampla de opções terapêuticas à disposição. Pacientes com neoplasia intraepitelial de alto grau (HGIN) ou câncer de mucosa são candidatos perfeitos para intervenções endoscópicas curativas, como ablação endoscópica (com radiofrequência, por exemplo), dissecção endoscópica da submucosa (ESD) ou ressecção endoscópica da mucosa (EMR). As últimas técnicas são preferidas, pois os espécimes ressecados podem ser avaliados histologicamente, o que fornece informações definitivas sobre a profundidade da invasão e se as bordas da ressecção estão livres de tecido neoplásico. Devido às altas taxas de neoplasias recentes, as áreas remanescentes da mucosa de Barrett devem ser ablacionadas ou ressecadas após a confirmação histológica da neoplasia associada ao esôfago de Barrett [3, 4].

Tentando melhorar o rendimento diagnóstico na vigilância de pacientes com alto risco para neoplasia associada ao esôfago de Barrett, muitas novas invenções endoscópicas foram introduzidas no manejo do esôfago de Barrett, a fim de otimizar as taxas de detecção de lesões precoces. Entre eles estão os desenvolvimentos que melhoraram a qualidade da imagem de endoscópios convencionais de luz branca, como endoscópios de alta resolução e alta definição. Outra abordagem, chamada cromoendoscopia, usa coloração in vivo com azul de metileno, índigo carmim ou ácido acético. Esses corantes ajudam a aumentar o contraste do tecido, o que leva à melhoria das taxas de detecção comparáveis ​​à endoscopia de alta resolução. Altos níveis de contraste sem agentes de coloração podem ser alcançados pelo uso de imagem de banda estreita (NBI). Essa tecnologia também melhora a visibilidade de capilares, veias e outras estruturas de tecidos sutis pelo uso de luz com comprimento de onda restrito a pequenas bandas no espectro azul e verde. Em um estudo prospectivo randomizado cruzado, mostrou resultados iguais à endoscopia de alta resolução mais índigo carmim [4, 5].

O mais novo desenvolvimento que foi introduzido no manejo endoscópico do trato gastrointestinal é o chamado endomicroscópio confocal a laser (CLE). A microscopia confocal foi desenvolvida por Marvin Minsky no final da década de 1950. Seu princípio é a varredura microscópica de pontos focais abaixo da superfície de um objeto. Em comparação com a microscopia de luz convencional, ela usa um sistema de filtro especial para evitar a sobreposição da imagem pelo tecido circundante. Em detalhes, uma fonte de luz (normalmente um laser) é focalizada por uma lente objetiva de microscópio em um ponto limitado por difração no objeto ou dentro dele. A luz que é espalhada, ou fluorescência excitada (obtida por meio de coloração com fluoresceína, por exemplo) e emitida, no foco da amostra retornará parcialmente pela ótica ao longo do caminho de onde veio. Um divisor de feixe colocado no caminho reflete a luz de retorno em direção a um detector. A ótica focará a luz do ponto focal na amostra para seu foco conjugado próximo ao detector (por isso a tecnologia é chamada de "confocal"). Aqui, um filtro espacial ("pinhole") é usado para extinguir toda a luz proveniente de áreas fora do ponto focal. As reflexões de luz do próprio ponto focal serão encaminhadas para o detector que está conectado a um sistema de computador que digitaliza o sinal óptico e cria a imagem histológica in vivo [6].

Com foco em seu impacto clínico, a microscopia confocal é a primeira técnica a permitir a avaliação in vivo de estruturas de tecido abaixo de sua superfície. Devido a muitos avanços na miniaturização (principalmente na década de 1990), essa tecnologia pode ser aplicada para uso intraluminal em gastroenterologia, integrada a um endoscópio padrão. Permite a visualização histológica in vivo dos 250 micrômetros superiores de todas as paredes do trato gastrointestinal, além da função normal da endoscopia com luz branca (fornecida por duas telas separadas no topo da estação de trabalho) [6].

Utilizando o CLE em uma primeira abordagem clínica, Kiesslich et al. encontraram altas taxas de sensibilidade e especificidade para a detecção de esôfago de Barrett, bem como para a previsão de alterações neoplásicas associadas a Barrett - para ambos os resultados, as imagens derivadas de CLE foram comparadas à histologia convencional [7]. Em um primeiro estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado e cruzado, Dunbar et al. provou esses achados, pois as biópsias direcionadas ao CLE tiveram um maior rendimento diagnóstico para a neoplasia associada ao esôfago de Barrett do que a endoscopia padrão com biópsia aleatória de 4 quadrantes [8].

Objetivos do estudo

Em nossa investigação clínica, queremos usar a endomicroscopia confocal a laser (CLE) para direcionar com precisão a neoplasia associada ao esôfago de Barrett para posterior ressecção endoscópica da mucosa (EMR). Até onde sabemos, essa combinação só foi documentada em um relato de caso até agora, descrevendo a ressecção bem-sucedida de um segmento de Barrett displásico de alto grau pelo uso de EMR direcionado ao CLE [9].

Queremos mostrar que o CLE é adequado para detectar as bordas exatas da neoplasia intraepitelial de alto grau. Em nossa experiência, essa viabilidade não pode ser fornecida de forma confiável por nenhuma outra técnica estabelecida, como cromoendoscopia ou imagem de banda estreita, o que muitas vezes causa a necessidade de novo tratamento ou mesmo cirurgia.

Para garantir a documentação precisa do mapeamento da mucosa CLE, as dimensões da lesão neoplásica serão marcadas em termos de cor, fotografadas por endoscopia de luz branca disponível simultaneamente e finalmente avaliadas por avaliação histológica do espécime. Analisando as bordas do espécime ressecado em relação à infiltração do tumor, seremos capazes de calcular a taxa de ressecção em bloco da EMR direcionada ao CLE.

Para avaliar o CLE em relação a resultados negativos verdadeiros, ressecaremos todas as áreas mucosas remanescentes afetadas por Barrett na segunda fase do exame ou (se as lesões forem muito grandes para ressecção única) em um segundo exame. Mais uma vez, o CLE será aplicado em todas as lesões para pesquisar malignidades. Se o CLE detectar outras áreas de neoplasia, será realizado o mapeamento do CLE conforme mencionado acima. Todas as partes de tecido ressecadas serão avaliadas histologicamente para verificar os resultados do CLE.

Se o CLE fornecer dados confiáveis ​​em nossa investigação, isso seria um grande passo no caminho para estabelecer essa nova tecnologia no manejo endoscópico pré-intervencional de pacientes que sofrem de esôfago de Barrett. Isso poderia ajudar a aumentar a taxa de ressecção em bloco, diminuir a quantidade de ressecções repetitivas e, consequentemente, melhorar o conforto do paciente.

Design de estudo

Ensaio clínico prospectivo sem randomização ou cegamento

População do Estudo

Pacientes encaminhados ao nosso departamento para ressecção endoscópica da mucosa (EMR) da mucosa de Barrett com neoplasia intraepitelial de alto grau (HGIN) detectada durante a endoscopia digestiva alta de rotina ou endoscopia de vigilância de Barrett em nosso departamento ou em outro hospital.

Critério de exclusão:

• pacientes alérgicos a um dos componentes do medicamento (incluindo medicamentos usados ​​para sedação consciente, como propofol ou midazolam, bem como fluoresceína, o corante fluorescente usado para CLE)
• pacientes apresentando contra-indicações para EMR (baixa contagem de plaquetas, anticoagulação terapêutica, distúrbios de coagulação)
• recusa em participar do estudo

Métodos

Nossa investigação será realizada na Medical University of Vienna, departamento de medicina III, divisão clínica de gastroenterologia e hepatologia. O recrutamento de pacientes começará em 1º de julho de 2010. O estudo terá duração de dois anos. O número de pacientes incluídos neste período será de 40, com base no número atual de EMR realizados em nosso departamento para Barrett com neoplasia intraepitelial.

Todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão listados receberão o formulário de informações do paciente deste estudo, juntamente com o formulário de consentimento informado usual do respectivo exame endoscópico a que serão submetidos. As informações do paciente serão feitas no mínimo 24hrs. antes da intervenção, conforme praticado em nossa unidade. Se o paciente concordar em participar do estudo, ele será preparado para endoscopia com nosso endomicroscópio confocal a laser (Pentax EC3870K com o processador de endomicroscopia confocal ISC-1000 - Pentax, Tóquio, Japão e Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Austrália) por administração de propofol e/ou midazolam intravenoso como rotina para sedação consciente durante procedimentos endoscópicos em nosso serviço. Além disso, 5-10 ml de uma solução de fluoresceína sódica a 10% serão administrados por via intravenosa para aumentar a fluorescência do tecido durante a endomicroscopia.

Todos os medicamentos serão administrados por médicos especialistas (como o diretor do projeto), médicos assistentes (como o assistente do projeto) ou enfermeiras registradas, conforme praticado rotineiramente em nossa instituição.

Implicações éticas

A endomicroscopia confocal a laser é uma nova técnica segura que já foi estudada em ensaios clínicos [7, 8]. Sua segurança está sendo garantida pelo uso de luz laser de baixa intensidade que pode, na pior das hipóteses, causar o branqueamento local das células contendo fluoresceína, sendo inócuo, reversível e até utilizado como sinal diagnóstico em condições experimentais [6].

A ressecção endoscópica da mucosa é uma técnica bem estabelecida para o tratamento curativo minimamente invasivo e não cirúrgico da neoplasia intramucosa. Tem sido estudada em vários ensaios clínicos e é realizada rotineiramente em nossa unidade para lesões no esôfago, estômago, duodeno e colo-retal. Embora complicações graves como sangramento prolongado ou perfurações possam ocorrer, o perfil de risco/benefício desse procedimento é muito bom, em comparação com tratamentos cirúrgicos de doenças neoplásicas do esôfago [10].

Este protocolo de estudo foi submetido à comissão de ética da Universidade Médica de Viena (EK-Nr. 697/2009) e foi tratado na reunião de 8 de setembro de 2009. Um voto positivo já foi entregue à nossa instituição por escrito.