地拉罗司（Exjade）治疗遗传性血色素沉着症和骨髓增生异常综合征铁过载 (DefeHEMY)

人类铁过载疾病的两个最重要原因是铁负荷障碍遗传性血色素沉着症 (HC) 和骨髓增生异常综合征 (MDS)、地中海贫血和白血病等慢性血液病患者的输血性铁沉积症。

血色素沉着症。 在 HC 中，通过肠粘膜摄取铁的分子调节受到干扰，导致铁在实质组织（如肝脏、胰腺、内分泌器官和心脏）中的过度吸收和积累。 铁调素是一种在肝脏中合成的小肽激素，通过控制铁从肠细胞和巨噬细胞流入血浆的能力，显然起到了全身铁稳态的主要调节作用。 这是通过基底外侧跨膜蛋白铁转运蛋白降低铁转移能力而发生的。 hepcidin 的表达通过多分子信号转导途径根据肝细胞的铁状态进行仔细调整，该途径作为正反馈机制，在铁过载（和炎症）中增加 hepcidin 合成。 信号分子之一的突变导致铁调素合成不足。 最常见的是血色素沉着症蛋白 HFE 的经典 C282Y 和 H63D 点突变，这会干扰其与转铁蛋白受体 1 的相互作用，这是铁调素信号级联的第一步。 C282Y 的纯合子是严重铁过载和长期无症状期后发展的疾病的最强危险因素。 在挪威，C283Y 纯合子的流行率在男女中约为 0.75。 HC 的临床前生化表型通过血液测试揭示，转铁蛋白饱和度升高作为铁吸收过度的标志，铁蛋白浓度增加作为铁过载增加的替代标志。 作为肝活检的替代方法，磁共振成像 (MRI) 似乎是一种强大的非侵入性方法，可以直接评估肝脏和心脏的铁含量。

骨髓增生异常综合征和输血性铁质沉着症。 输血铁超载是长期多次输血的结果，每次输血都会给身体增加大约 220 到 250 毫克的额外铁。 由于铁负荷是通过以巨噬细胞为主要靶细胞的肠胃外途径发生的，因此正常的稳态机制反应不充分，血浆铁调素水平可能正常甚至升高。 即使与实质细胞相比，巨噬细胞对过量铁的耐受性更好，但与 HFE 相关的 HC 相比，输血性铁沉积症会更快地发展出危及生命的铁过载。 骨髓增生异常综合征 (MDS) 是一组异质性干细胞疾病，造血功能低下，患急性髓性白血病的风险增加。 MDS 国际预后评分系统 (IPSS) 基于血细胞减少的数量、细胞遗传学特征和骨髓中原始细胞的数量，能够将四个风险组分开，中位生存年限如下：低风险患者，5.7 年；中级1，3.5年；中二，1.2年；高风险 0.4 年。 许多患者变得依赖输血并出现严重的输血铁过载。 对于可能需要终生输血治疗的低危和中危 1 级患者，推荐使用铁螯合剂。

铁过载的后果。 如果不中断，持续的铁负荷会在某个时候开始逐渐损害重要器官，如肝脏、心脏和内分泌器官，并导致严重的疾病和寿命缩短。 在分子水平上，持续增加反应性、小分子量铁复合物的量或血液和组织中游离铁的零星存在，可能是铁过载的基本发病机制。 这些物质由于具有很强的催化活性氧（ROS）等自由基形成的能力而具有剧毒。 自由基的活性会破坏天然分子（例如 DNA）和细胞结构被认为是器官和组织损伤的第一步。 在血液中，活性铁以非转铁蛋白结合铁 (NTBI) 形式存在，主要以小分子量铁-柠檬酸盐复合物的形式存在。 NTBI 被肝脏和其他器官迅速吸收，并添加到细胞内反应性不稳定铁库 (LIP) 中。 已发现 NTBI 和 LIP 的存在与输血铁沉积症和 HC 中的肝脏和心脏损伤相关。 此外，其他微量金属的体内平衡可能在铁过载时出现异常。 关于这个问题知之甚少，值得进行更深入的研究。

治疗。 在 HC 中，首选的除铁疗法是静脉切开术，而输血铁过载则用铁螯合剂治疗。

研究的临床目的。 主要目的是确定地拉罗司从铁过载的 HC 和 MDS 患者的肝脏、心脏和骨髓中去除铁的功效。

探索性目标。 确定新型生物标志物铁调素和 NTBI 与血清中铁蛋白和转铁蛋白饱和度之间的相关性；以及肝脏铁浓度 (LIC)、心脏铁浓度 (HIC) 和骨髓铁。

评估铁过载和铁耗竭与地拉罗司或静脉切开术对 HC 和 MDS 患者血清和尿液中痕量金属浓度的影响。

研究地拉罗司或静脉切开术的铁过载和铁耗竭对从 HC 和 MDS 患者分离的血细胞中细胞内信号转导的影响。

研究地拉罗司或静脉切开术的铁过载和铁消耗对 DNA 氧化损伤（在尿液中检查）的影响，以及从 HC 和 MDS 患者分离的红细胞中的抗氧化状态。

为健康对照受试者的研究血清和尿液测试建立参考值。

研究的基本原理。 该研究的主要理由是需要评估地拉罗司治疗铁过载的 HC 和 MDS 患者的潜在用途。 然而，其中包括几个“学习目标”：铁过载和铁消耗治疗对 NTBI、铁调素、氧化应激标志物、痕量金属和细胞内信号转导分子的影响。

尽管静脉切开术是 HC 患者耗尽铁的一种安全有效的方法，但它可能会抑制铁调素，从而增加铁的吸收，尤其是在长期治疗结束时。 此外，一些HC患者不仅在日常生活中感受到频繁静脉切开术的繁琐影响，还经历了令人烦恼的副作用。

最近在美国和一些欧洲国家的 210 名 HC 患者中进行的一项调查研究传达了对静脉切开术副作用的主观看法。 其中，52% 接受每周静脉切开术的患者和 37% 处于维持阶段的患者报告“总是”或“大部分时间”出现副作用，16% 的患者“肯定”或“可能”拒绝放血，如果他们是提供了另一种治疗方法。 因此，有必要研究螯合剂作为 HC 潜在替代疗法的作用。 螯合疗法不仅可以去除体内多余的铁，还可以抵消反应性自由基的形成。

在 MDS 患者中，由于破坏性铁过载的发展，输血依赖性使生存恶化。 s 铁蛋白每超过阈值 500 ng/mL，死亡风险就会增加 30%。

传统上，铁消耗疗法一直由 s-铁蛋白监测，随着铁的逐渐消除，s-铁蛋白会降低。 然而，s-铁蛋白是一种非特异性参数，对与炎症、慢性疾病和组织损伤相关的急性期反应敏感。 此外，s-铁蛋白不提供有关活性铁刺激的自由基产生负担的信息。 出于这个原因，这项研究的一个目的是调查新的血液标志物，如 NTBI 和 hepcidin，以及 LIC 和 HIC 的 MRI 评估，是否会改善铁过载的诊断并更准确地识别那些风险增加的患者铁引起的损伤，因此将受益于缺铁疗法。

铁过载会削弱细胞抗氧化防御并导致氧化性 DNA 损伤，这是致癌作用的第一步。 将检查地拉罗司或静脉切开术引起的铁过载和铁耗竭对 DNA 氧化损伤的影响，以及对红细胞抗氧化状态的影响。

增加对细胞内信号转导如何受细胞铁影响的了解以及地拉罗司的使用可能为铁过载的分子发病机制提供新的见解。 这将在以下细胞内信号参数的单个白细胞细胞流式细胞术测定中进行检查：压力传感器 p53、mTOR 和 NFkB。

最后，关于铁过载如何与其他微量金属的代谢相互作用知之甚少。 在整个研究期间，将通过电感耦合等离子体质谱法 (ICP-MS) (28) 监测血清 (S) 和尿液 (U) 中广谱痕量金属的浓度：硼 (S, U)、钡 ( S、U）、铍（S、U）、镉（S、U）、钴（S、U）、铯（S、U）、铜（S、U）、汞（U）、锂（U）、锰（S）、钼（S）、镍（S、U）、铅（S、U）、锑（S、U）、硒（S、U）、锡（S、U）、锶（S、U )、铊 (S,U)、钨 (S)、钇 (S,U)、锌 (S,U)。

地拉罗司的耐受性也将在整个研究过程中进行评估，无论是作为 MDS 患者的单独治疗还是与 HC 患者的静脉切开术进行比较。

健康志愿者仅用作对照以确定将在患者中进行的生物标志物和测试的正常血液浓度。 控件不会被处理。

以前在 HC 和 MDS 中的临床试验。 地拉罗司已在多种输血性铁过载疾病中进行了研究，尤其是在地中海贫血中。 它在功效、安全性和耐受性方面具有良好的概况。 然而，地拉罗司在 HC 和 MDS 中的对照临床研究是有限的。

Phatak 等人 (2010) 的研究是第一个证明地拉罗司在 C282Y-纯合子血色素沉着症患者中的安全性和有效性的临床试验。 他们表明，在分别给予 10 mg/kg/天和 15 mg/kg/天的地拉罗司的两个队列中，血清铁蛋白水平同样降低。 由于 15 mg/kg/天的剂量会导致更高频率的不良事件 (AE)，因此他们建议 10 mg/kg/天的起始剂量最适合 HC 患者。 最重要的 AE 与血清肌酐和肝酶的升高有关。 该研究的局限性在于一些患者在地拉罗司研究之前接受了静脉切开术的预处理；此外，许多患者只有轻度铁过载。 出于这个原因，我们认为没有理由在我们的研究中使用更高的剂量，因此我们选择 HC- 患者的起始地拉罗司剂量为 10 mg/kg/天。

在最近的一项研究中，24 名大量输血的 MDS 患者被纳入接受 52 周的地拉罗司治疗。 尽管持续接受红细胞输注，地拉罗司在完成 24 至 52 周治疗的患者中耐受性良好并有效降低 LIC、不稳定血浆铁和 s-铁蛋白。 除了减少铁过载的长期毒性外，螯合疗法还显示出对一小部分 MDS 患者的造血功能有益。 在 2010 年 6 月进行的 Cochrane 搜索中发现了一项正在进行的比较地拉罗司和安慰剂的研究。

地拉罗司的药代动力学。 Deferasirox (Exjade®) 是一种二价铁螯合剂，每天一次口服片剂。 它很容易被吸收，并在 1 至 2 小时后在血液中达到峰值浓度。 半衰期为12至17小时，活性螯合剂的有效水平在血液中维持24小时以上。 药物通过肝胆系统消除。 剂量从轻度铁过载患者的 10 mg/kg/天到明显铁中毒患者的 30 mg/kg/天不等。

地拉罗司的不良事件 (AE)。 最常见的不良临床事件是胃肠道紊乱和皮疹。 最常见的实验室副作用是血清肌酐和肝转氨酶轻度升高。 大部分不良事件已在输血铁过载患者中报告。 在 HC 患者中，由于在该组中进行的研究很少，因此数据更加稀缺。 其他常见的 AE 包括头痛、便秘、腹胀、消化不良、瘙痒和蛋白尿。 不太常见的 AE 包括焦虑、睡眠障碍、头晕、早期白内障、黄斑病变、听力损失、咽喉痛、胃肠道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、食管炎、肝炎、胆石症、色素沉着障碍、肾小管病变、糖尿、发热、水肿, 和疲劳。

上市后经验报告的不良反应包括全血细胞减少症、超敏反应、肝功能衰竭、白细胞破碎性血管炎、荨麻疹、多形性红斑、脱发、急性肾功能衰竭和肾小管间质性肾炎、胆结石和相关胆道疾病、肝转氨酶升高和肝功能衰竭。 任何此类不良事件都将记录在受试者的病例报告表 (CRF) 中。

学习规划。

该研究包含 4 个臂，它们将同时招募：

第 1 组：（开放、随机、比较）将由 10 名确诊 HC 的患者组成，他们将被随机分配接受静脉切开术的标准治疗（每 8 至 10 天抽取 450 mL 血液）。

第 2 组：（开放、随机、比较）将由 10 名确诊 HC 的患者组成，他们将被随机分配接受地拉罗司（10 mg/kg，每天口服一次）的研究性治疗，为期 12 个月；

第 3 组：（开放式，非比较）将由 20 名确诊为 MDS 的患者组成，他们都将接受地拉罗司的研究性治疗（最初每天口服一次 10 mg/kg，可增加至最大 40 mg/kg），持续时间为期12个月；

第 4 组：将由 10 名健康志愿者组成，他们将接受相同的筛查评估（即关于相关排除标准），并将作为未治疗的正常对照来比较研究性血液测试。

该研究将是非盲的。 受试者和研究者将了解他们的受试者和治疗组。

受试者将在筛选时（基线前 1-14 天内）以及基线第 0 天和第 2、4、6、8 周以及此后每月一次直至第 12 个月以及第 4-6 次随访时接受评估治疗完成后数周。 将在筛选、2、6 和 12 个月时检查健康对照。 特定于研究的评估将包括身体检查/生命体征、血液、尿液取样，并且仅针对患者：骨髓和 MRI，以评估铁过载和铁减少治疗对以下方面的影响：

• 指示铁过载的常规测试：血清中的铁蛋白和转铁蛋白饱和度； LIC 和 HIC，使用显微镜检查骨髓铁含量。
• 血清中的铁调素浓度；
• 血清中的 NTBI 浓度；
• 细胞内信号转导参数：外周血白细胞中应激传感器 p53、NFkB 和 mTOR 的分析；
• 血清和尿液中的微量金属浓度；
• 血液溶血液中的抗氧化能力：Cu,Zn-SOD；
• DNA 和 RNA 的自由基损伤：尿液中的 8-oxodG 浓度；
• 对于 MDS 患者：输血次数；
• 对于 HC 和 MDS 患者：住院次数和总生存期；
• 安全性和耐受性。

对于患者和对照，将在给药前和给药后 24 小时采集外周血样本，用于评估应激传感器 p53、NFkB 和 mTOR。

中期评估。 出于安全原因，将在第 2、4、6、8 周对患者进行常规血液和尿液检查，此后每月一次直至 12 个月，并在治疗结束后 4-6 周进行随访以监测疾病，并获得用于将传统生物标志物与新的研究性生物标志物铁调素和 NTBI 进行比较的数据。

志愿者将接受所有安全评估以及研究性血液和尿液测试。 他们不会接受 MRI、骨髓检查、输血登记或地拉罗司或静脉切开术的积极治疗。

HC 或 MDS 患者将在最后一次给药后 4 至 6 周进行随访评估。 在这次访问中，将重复所有安全性评估和研究性血液和尿液检查，包括妊娠试验，但不会进行 MRI 和骨髓检查。 志愿者控制将不会参加这次访问。

这是一项探索性研究，没有样本量计算，也没有最低入学要求。 预计最多将招募 40 名患者，以获得至少 30 名符合研究标准的患者；还将招募10名志愿者。