A vastúlterhelés kezelése deferasiroxszal (Exjade) örökletes hemochromatosisban és myelodysplasiás szindrómában (DefeHEMY)

A vastúlterhelési betegség két legfontosabb oka az emberekben az örökletes hemochromatosis (HC) vasterhelési rendellenesség és a transzfúziós siderosis olyan krónikus hematológiai betegségekben, mint a myelodysplasiás szindróma (MDS), a talaszémia és a leukémia.

Hemochromatosis. A HC-ban a bélnyálkahártyán keresztüli vasfelvétel molekuláris szabályozása zavart okoz, ami a vas túlzott felszívódásához és felhalmozódásához vezet a parenchymás szövetekben, például a májban, a hasnyálmirigyben, az endokrin szervekben és a szívben. A hepcidin, a májban szintetizált kis peptid hormon, nyilvánvalóan a szisztémás vas homeosztázis fő szabályozójaként működik, mivel képes szabályozni a vas kiáramlását az enterocitákból és a makrofágokból a vérplazmába. Ez a vastranszfer kapacitásának csökkenésével történik a bazolaterális, transzmembrán fehérjén, a ferroportinon keresztül. A hepcidin expresszióját gondosan beállítja a hepatociták vasstátusza egy multimolekuláris jelátviteli útvonalon keresztül, amely pozitív visszacsatolási mechanizmusként működik, megnövekedett hepcidin szintézissel vastúlterhelésben (és gyulladásban). Az egyik szignálmolekula mutációja nem megfelelő hepcidin szintézishez vezet. A leggyakoribbak a HFE hemochromatosis fehérje klasszikus C282Y és H63D pontmutációi, amelyek megzavarják a transzferrin receptor 1-es interakcióját, amely a hepcidin jelkaszkád első lépése. A C282Y homozigozitása a legerősebb kockázati tényező a súlyos vastúlterhelés és a hosszan tartó, tünetmentes időszak után kialakuló betegségek számára. Norvégiában a C283Y homozigóta prevalenciája körülbelül 0,75 mindkét nemben. A HC preklinikai, biokémiai fenotípusát vérvizsgálatok tárják fel, amelyekben megemelkedett transzferrin telítettség a vas hiperabszorpciójának markere, és a növekvő ferritinkoncentráció a növekvő vastúlterhelés helyettesítő markere. A májbiopszia alternatívájaként a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) hatékony, nem invazív módszernek tűnik a máj és a szív vastartalmának közvetlen felmérésére.

Myelodysplasiás szindróma és transzfúziós siderosis. A transzfúziós vas túlterhelés a hosszú időn át végzett többszöri vérátömlesztés eredménye, amelyek mindegyike körülbelül 220-250 mg többlet vasat ad a szervezetnek. Mivel a vasterhelés parenterális úton történik, a makrofágokkal mint elsődleges célsejtekkel, a normál homeosztatikus mechanizmusok nem reagálnak megfelelően, és a plazma hepcidin szintje normális lehet, vagy akár meg is emelkedhet. Még ha a vastöbblet jobban tolerálható is a makrofágokban, mint a parenchymás sejtekben, az életveszélyes vastúlterhelés sokkal gyorsabban alakul ki transzfúziós siderosis esetén, mint a HFE-hez kapcsolódó HC. A myelodysplasiás szindróma (MDS) az őssejt-rendellenességek heterogén csoportja, amely nem hatékony vérképzéssel és fokozott az akut mieloid leukémia kialakulásának kockázatával. Az MDS International Prognostic Scoring System (IPSS), amely a citopéniák számán, a citogenetikai jellemzőken és a csontvelői blasztok számán alapul, lehetővé teszi négy kockázati csoport elkülönítését a következő átlagos túlélési évekkel: alacsony kockázatú betegek, 5,7 év; középhaladó-1, 3,5 év; köztes-2, 1,2 év; és magas kockázatú 0,4 év. Sok beteg válik transzfúziófüggővé, és súlyos vas-túlterhelést kap. A vaskelátképzés alacsony kockázatú és közepes kategóriájú betegek számára javasolt, akiknek valószínűleg élethosszig tartó transzfúziós kezelésre van szükségük.

A vas túlterhelésének következményei. Ha nem szakad meg, a folyamatos vasterhelés egy bizonyos ponton fokozatosan károsítani kezdi az olyan létfontosságú szerveket, mint a máj, a szív és az endokrin szervek, és súlyos betegségekhez és az élettartam megrövidüléséhez vezet. Molekuláris szinten a reaktív, kis molekulatömegű vaskomplexek tartósan megnövekedett mennyisége vagy a szabad vas szórványos jelenléte a vérben és a szövetekben valószínűleg a vastúlterhelés alapvető patogenetikai mechanizmusa. Ezek az anyagok rendkívül mérgezőek, mivel erősen képesek katalizálni a szabad gyökök, például a reaktív oxigénfajták (ROS) képződését. A szabad gyökök aktivitása a natív molekulák károsodásával (pl. DNS) és sejtszerkezetek a szerv- és szövetkárosodás első lépésének tekinthető. A vérben a reaktív vas Non-Transferrin Bound Iron (NTBI) néven létezik, főleg kis molekulatömegű vas-citrát komplexek formájában. Az NTBI-t gyorsan felveszi a máj és más szervek, ahol hozzáadódik az intracelluláris, reaktív labilis vaskészlethez (LIP). Az NTBI és a LIP jelenléte összefüggést mutat a máj- és szívkárosodással a transzfúziós siderosisban és a HC-ban. Ezenkívül más nyomelemek homeosztázisa rendellenes lehet vastúlterhelés esetén. Keveset tudunk erről a kérdésről, ami mélyebb tanulmányozást indokol.

Kezelés. HC-ban az előnyben részesített vaseltávolító terápia a veneszekció, míg a transzfúziós vastúlterhelést vaskelátképzőkkel kezelik.

A vizsgálat klinikai céljai. A fő cél a deferasirox hatékonyságának meghatározása a vas májból, szívből és csontvelőből történő eltávolításában vastúlterhelésben szenvedő HC- és MDS-betegeknél.

Feltáró célok. Határozza meg a korrelációt az új biomarkerek, a hepcidin és az NTBI, valamint a szérum ferritin és transzferrin telítettsége között; és a máj vaskoncentrációja (LIC), a szív vaskoncentrációja (HIC) és a csontvelői vas.

Értékelje a vastúlterhelés és a vashiány hatását deferasiroxon vagy veneszekcióval a szérumban és a vizeletben lévő fémnyomok koncentrációjára HC és MDS betegekben.

Tanulmányozza a vastúlterhelés és a vashiány hatását deferasiroxon vagy veneszekcióval az intracelluláris jelátvitelre HC és MDS betegekből izolált vérsejtekben.

Tanulmányozza a vastúlterhelés és a deferasiroxon vagy veneszekcióval történő vashiány hatását a DNS oxidatív károsodására (vizeletben), valamint a HC és MDS betegekből izolált vörösvérsejtek antioxidáns állapotára.

Határozzon meg referenciaértékeket a vizsgált szérum- és vizeletvizsgálatokhoz egészséges kontroll egyénekben.

A tanulmány indoklása. A tanulmány fő indoklása a deferasirox lehetséges alkalmazásának felmérése a vastúlterhelésben szenvedő HC- és MDS-betegek kezelésére vonatkozó igényével kapcsolatos. Ugyanakkor számos „tanulási cél” is szerepel: a vastúlterhelés és a vaskiürítő kezelés hatása az NTBI-re, a hepcidinre, az oxidatív stressz markereire, a fémnyomokra és az intracelluláris jelátviteli molekulákra.

Bár a veneszekció biztonságos és hatékony eszköz a vas kiürítésére HC-betegeknél, elnyomhatja a hepcidint, és így fokozhatja a vas felszívódását, különösen a hosszú kezelési időszak végén. Ezenkívül néhány HC-beteg nemcsak a gyakori flebotómiák nehézkes hatását érzi a mindennapi életében, hanem kellemetlen mellékhatásokat is tapasztal.

A venesectio mellékhatásainak szubjektív észlelését nemrégiben közölték egy felmérésben, amelyben 210 HC-beteg vett részt az Egyesült Államokban és néhány európai országban. Ezek közül a hetente veneszekción átesett betegek 52%-a és a fenntartó fázisban lévő betegek 37%-a "mindig" vagy "legtöbbször" számolt be mellékhatásokról, és 16%-uk "határozottan" vagy "valószínűleg" visszautasítaná a flebotómiát. alternatív kezelést ajánlott fel. Ezért indokolt a kelátképző hatásának vizsgálata a HC lehetséges alternatív terápiájaként. A kelátképző terápia nemcsak eltávolíthatja a felesleges vasat a szervezetből, hanem ellensúlyozhatja a reaktív, szabad gyökök képződését is.

MDS betegeknél a transzfúziós függőség rontja a túlélést a káros vastúlterhelés kialakulása miatt. Minden 500 ng/ml s-ferritin küszöbérték fölé emelkedésével a halálozás kockázata 30%-kal nő.

Hagyományosan a vashiányos terápiát s-ferritinnel követték nyomon, amely a vas fokozatosan kiürülésével csökken. Az s-ferritin azonban egy nem specifikus paraméter, amely érzékeny a gyulladásokkal, krónikus betegségekkel és szöveti sérülésekkel kapcsolatos akut fázis reakciókra. Ezenkívül az s-ferritin nem ad információt a reaktív vas által stimulált szabadgyök-termelés terhéről. Emiatt ennek a tanulmánynak az egyik célja annak vizsgálata, hogy az új vérmarkerek, mint az NTBI és a hepcidin, valamint a LIC és a HIC MRI értékelése javítják-e a vastúlterhelés diagnosztizálását, és pontosabban azonosítják-e azokat a betegeket, akiknél fokozott a kockázata vas okozta károsodás, ezért előnyös lesz a vashiányos kezelés.

A vas túlterhelés gyengítheti a sejtek antioxidáns védelmét, és oxidatív DNS-károsodáshoz vezethet a karcinogenezis első lépéseként. Vizsgálni fogjuk a vastúlterhelés és a deferasiroxos vagy veneszekciós vashiány hatását a DNS oxidatív károsodására és a vörösvértestek antioxidáns állapotára.

A vas túlterhelésének molekuláris patogenezisébe új betekintést nyújthat annak ismerete, hogy miként befolyásolja az intracelluláris jelátvitelt a celluláris vas és a deferasirox használata. Ezt egyetlen leukocita sejt áramlási citometriás assay-ben fogják megvizsgálni a következő intracelluláris jelparaméterekkel: p53 stresszérzékelő, mTOR és NFkB.

Végül keveset tudunk arról, hogy a vas túlterhelése hogyan hat kölcsönhatásba más nyomelemek anyagcseréjével. A fémnyomok széles spektrumának koncentrációját a szérumban (S) és a vizeletben (U) a vizsgálati időszak alatt induktív csatolású plazmatömegspektrometriával (ICP-MS) (28) követjük: bór (S,U), bárium ( S,U), berillium (S,U), kadmium (S,U), kobalt (S,U), cézium (S,U), réz (S,U), higany (U), lítium (U), mangán (S), molibdén (S), nikkel (S,U), ólom (S,U), antimon (S,U), szelén (S,U), ón (S,U), stroncium (S,U) ), tallium (S,U), volfrám (S), ittrium (S,U), cink (S,U).

A deferasirox tolerálhatóságát is értékelni fogják a vizsgálat során, akár egyedüli kezelésként MDS-betegeknél, akár a HC-betegek veneszekciójával összehasonlítva.

Az egészséges önkénteseket kizárólag kontrollként használják a biomarkerek normál vérkoncentrációjának meghatározására, és a betegeken elvégzendő teszteket. A kontrollokat nem kezeljük.

Korábbi klinikai vizsgálatok HC-ben és MDS-ben. A deferasiroxot számos transzfúziós vastúlterheléssel járó betegségben, különösen talaszémiában tanulmányozták. Hatékonyság, biztonságosság és tolerálhatóság szempontjából kedvező profillal rendelkezik. A deferasiroxszal végzett kontrollált klinikai vizsgálatok azonban korlátozottak HC-ben és MDS-ben.

Phatak és munkatársai (2010) tanulmánya volt az első olyan klinikai vizsgálat, amely a deferasirox biztonságosságát és hatásosságát igazolta C282Y-homzigóta hemokromatózisban szenvedő betegeknél. Kimutatták, hogy a szérum ferritin szintje hasonlóan csökkent két kohorszban, amelyek napi 10 mg/ttkg, illetve 15 mg/ttkg/nap deferaziroxot kaptak. Mivel a 15 mg/ttkg/nap dózis a nemkívánatos események (AE) nagyobb gyakoriságát okozta, 10 mg/ttkg/nap kezdődózist javasoltak, hogy a legmegfelelőbb legyen a HC-betegeknél. A legfontosabb nemkívánatos események a szérum kreatininszint és a májenzimek emelkedésével jártak. A vizsgálatot korlátozta néhány phlebotomiás beteg előkezelése a deferazirox vizsgálat előtt; ráadásul sok betegnek csak enyhe vastúlterhelése volt. Emiatt nem látunk érvet amellett, hogy vizsgálatunkban magasabb dózist alkalmazzunk, ezért HC-betegeknél 10 mg/ttkg/nap deferasirox kezdő adagot választunk.

Egy közelmúltban végzett vizsgálatban 24, erősen transzfundált MDS-beteget vontak be, akik 52 hetes deferasirox-kezelésben részesültek. A deferasirox jól tolerálható volt, és hatékonyan csökkentette a LIC-t, a labilis plazma vas- és s-ferritint azoknál a betegeknél, akik 24-52 hetes kezelést végeztek, annak ellenére, hogy folyamatosan kaptak vörösvérsejt-transzfúziót. A vastúlterhelés hosszú távú toxicitásának csökkentése mellett a kelátképző terápia az MDS-betegek kis hányadában jótékony hatást mutatott a vérképzésre. A 2010 júniusában végzett Cochrane kutatás során egy folyamatban lévő vizsgálatot találtak, amelyben a deferaziroxot placebóval hasonlították össze.

A deferazirox farmakokinetikája. A Deferasirox (Exjade®) egy kétértékű vaskelátképző, amelyet szájon át, tabletta formájában, naponta egyszer kell bevenni. Könnyen felszívódik, és 1-2 óra múlva éri el csúcskoncentrációját a vérben. A felezési idő 12-17 óra, és az aktív kelátképző hatásos szintje több mint 24 órán keresztül megmarad a vérben. A gyógyszer a hepatobiliáris rendszeren keresztül ürül ki. Az adag 10 mg/ttkg/nap enyhe vastúlterhelésben szenvedő betegeknél és 30 mg/ttkg/nap a nyilvánvaló vastoxicitásban szenvedő betegeknél.

A deferasirox mellékhatásai (AE). A leggyakoribb nemkívánatos klinikai események a gyomor-bélrendszeri zavarok és a bőrkiütések. A leggyakoribb laboratóriumi mellékhatások a szérum kreatininszint és a máj transzaminázok enyhe emelkedése. A nemkívánatos eseményeket többnyire transzfúziós vastúlterhelésben szenvedő betegeknél jelentették. A HC-betegeknél az adatok szűkösebbek, mivel nagyon kevés vizsgálatot végeztek ebben a csoportban. Egyéb gyakori mellékhatások közé tartozik a fejfájás, a székrekedés, a haspuffadás, a dyspepsia, a viszketés és a proteinuria. A ritkábban előforduló mellékhatások közé tartozik a szorongás, alvászavar, szédülés, korai szürkehályog, makulopátia, halláscsökkenés, garat-orr-gégészeti fájdalom, gyomor-bélrendszeri vérzés, gyomorfekély, nyombélfekély, gyomorhurut, nyelőcsőgyulladás, hepatitis, epehólyag-gyulladás, pigmentációs rendellenesség, vese pyrema, tubulopathia , és a fáradtság.

A forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatások közé tartozik a pancytopenia, túlérzékenységi reakció, májelégtelenség, leukocytoclasticus vasculitis, urticaria, erythema multiforme, alopecia, akut veseelégtelenség és tubulointerstitialis nephritis, epekő és kapcsolódó epebetegségek, emelkedett máj-transzamináz-elégtelenség. Minden ilyen nemkívánatos eseményt rögzíteni kell az alany esetjelentési űrlapján (CRF).

Dizájnt tanulni.

A tanulmány 4 ágat foglal magában, amelyek párhuzamosan a következőket toborozzák:

1. kar: (nyílt, randomizált, összehasonlító) 10, igazolt HC-vel rendelkező betegből áll, akiket véletlenszerűen besorolnak a veneszekciós standard kezelésre (8-10 naponként 450 ml vér eltávolítása).

2. kar: (nyílt, randomizált, összehasonlító) 10, igazolt HC-vel rendelkező betegből áll, akiket véletlenszerűen besorolnak, hogy 12 hónapon át kapjanak deferasiroxos vizsgálati kezelést (10 mg/ttkg szájon át naponta egyszer);

3. kar: (nyitott, nem összehasonlító) 20, igazolt MDS-ben szenvedő betegből áll, akik mindegyike deferasiroxos vizsgálati kezelésben részesül (kezdetben 10 mg/kg, szájon át naponta egyszer adva, maximum 40 mg/kg-ra emelhető) 12 hónapos időszak;

4. kar: 10 egészséges önkéntesből áll, akik ugyanazon szűrővizsgálaton esnek át (azaz a vonatkozó kizárási kritériumok tekintetében), és nem kezelt normál kontrollként fognak működni a vizsgálati vérvizsgálatok összehasonlításakor.

A tanulmány nem vak lesz. Az alanyoknak és a vizsgálóknak tisztában kell lenniük témájukkal és kezelési águkkal.

Az alanyok értékelésen esnek át a szűréskor (a kiindulási állapot előtt 1-14 napon belül), a betegek esetében pedig a kiindulási állapot 0. napon és a 2, 4, 6, 8 héten, majd ezt követően havonta 12 hónapig, valamint a 4-6. héttel a kezelés befejezése után. Az egészséges kontrollokat 2, 6 és 12 hónapos szűréskor vizsgálják. A vizsgálatspecifikus értékelések fizikális vizsgálatokat/életjellemzőket, vér- és vizeletminta vételét foglalják magukban, és csak a betegek esetében: csontvelőt és MRI-t, hogy felmérjék a vastúlterhelés és a vascsökkentő kezelés hatását a következőkre:

• Hagyományos tesztek a vas túlterhelés jelzésére: ferritin és transzferrin telítettség a szérumban; LIC és HIC, csontvelő vastartalom mikroszkóppal.
• Hepcidin koncentráció a szérumban;
• NTBI koncentráció a szérumban;
• Intracelluláris jelátviteli paraméterek: A p53, NFkB és mTOR stresszérzékelő elemzése perifériás vérből származó leukocitákban;
• Fémnyomok koncentrációja a szérumban és a vizeletben;
• Antioxidáns képesség a vér hemolizátumában: Cu,Zn-SOD;
• A DNS és az RNS szabad gyökök károsodása: 8-oxodG koncentráció a vizeletben;
• MDS-betegek esetében: transzfúziók száma;
• HC és MDS betegek esetében: kórházi kezelések száma és teljes túlélés;
• Biztonság és tolerálhatóság.

A betegek és a kontrollok esetében perifériás vérmintát vesznek az adagolás előtt, majd 24 órával az adagolás után a p53, NFkB és mTOR stresszérzékelő értékeléséhez.

Időközi értékelések. Rutin vér- és vizeletvizsgálatot végeznek a betegeknél 2, 4, 6, 8 héten, majd ezt követően 12 hónapos korig havonta, valamint a kezelés befejezését követő 4-6 hét utáni utánkövetés során a betegség monitorozása érdekében, biztonsági okokból, és a vizsgálat céljából. adatok a hagyományos biomarkerek és az új vizsgálati biomarkerek, a hepcidin és az NTBI összehasonlításához.

Az önkéntesek minden biztonsági értékelésen, valamint vér- és vizeletvizsgálaton esnek át. Nem esnek át MRI-n, csontvelő-vizsgálaton, transzfúziók regisztrálásán, vagy aktív deferasirox-kezelésen vagy veneszekción.

A HC-ben vagy MDS-ben szenvedő betegeket az utolsó adag után 4-6 héttel nyomon követési vizsgálatnak vetik alá. Ezen a látogatáson minden biztonsági értékelést, valamint vizsgálati vér- és vizeletvizsgálatot megismételnek, beleértve a terhességi tesztet is, de MRI-re és csontvelő-vizsgálatra nem kerül sor. Az önkéntes ellenőrzések nem vesznek részt ezen a látogatáson.

Ez egy feltáró jellegű tanulmány, nem számítandó mintanagyság és nincs minimális beiratkozási követelmény. Várhatóan legfeljebb 40 beteget vonnak be annak érdekében, hogy legalább 30 olyan beteget kapjanak, akik megfelelnek a vizsgálati kritériumoknak; 10 önkéntest is beírnak.