Tratamento da sobrecarga de ferro com deferasirox (Exjade) na hemocromatose hereditária e na síndrome mielodisplásica (DefeHEMY)

As duas causas mais importantes da doença de sobrecarga de ferro em humanos são a hemocromatose hereditária (HC) e a siderose transfusional em pacientes com doenças hematológicas crônicas, como síndrome mielodisplásica (SMD), talassemia e leucemia.

Hemocromatose. Na HC, a regulação molecular da captação de ferro através da mucosa intestinal é perturbada, levando à hiperabsorção e acúmulo de ferro nos tecidos parenquimatosos, como fígado, pâncreas, órgãos endócrinos e coração. A hepcidina, um pequeno hormônio peptídico sintetizado no fígado, aparentemente funciona como o principal regulador da homeostase do ferro sistêmico por sua capacidade de controlar o efluxo de ferro dos enterócitos e macrófagos para o plasma sanguíneo. Isso acontece pela diminuição da capacidade de transferência de ferro através da proteína basolateral, transmembrana, ferroportina. A expressão da hepcidina é cuidadosamente ajustada pelo status de ferro dos hepatócitos através de uma via de transdução de sinal multimolecular que atua como um mecanismo de feedback positivo com aumento da síntese de hepcidina na sobrecarga de ferro (e inflamação). A mutação de uma das moléculas sinalizadoras leva à síntese inadequada de hepcidina. As mais comuns são as clássicas mutações pontuais C282Y e H63D da proteína da hemocromatose HFE, que perturba sua interação com o receptor 1 da transferrina, o primeiro passo na cascata de sinal da hepcidina. A homozigose para C282Y é o fator de risco mais forte para sobrecarga grave de ferro e doença que se desenvolve após um período assintomático de longa duração. Na Noruega, a prevalência de homozigose C283Y é de aproximadamente 0,75 em ambos os sexos. O fenótipo bioquímico pré-clínico de HC é revelado por exames de sangue com saturação de transferrina elevada como um marcador de hiperabsorção de ferro e aumento da concentração de ferritina como um marcador substituto de uma sobrecarga crescente de ferro. Como alternativa à biópsia hepática, a ressonância magnética (MRI) parece ser um poderoso método não invasivo para avaliar diretamente o teor de ferro do fígado e do coração.

Síndrome mielodisplásica e siderose transfusional. A sobrecarga de ferro transfusional é o resultado de múltiplas transfusões de sangue fornecidas por um longo período de tempo, cada uma adicionando aproximadamente 220 a 250 mg de ferro extra ao corpo. Como o carregamento de ferro ocorre por via parenteral com os macrófagos como células-alvo primárias, os mecanismos homeostáticos normais não respondem adequadamente e o nível plasmático de hepcidina pode ser normal ou mesmo aumentado. Mesmo que o excesso de ferro seja melhor tolerado em macrófagos do que em células parenquimatosas, uma sobrecarga de ferro com risco de vida se desenvolve muito mais rapidamente com siderose transfusional do que com HC associada a HFE. A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogêneo de distúrbios de células-tronco com hematopoiese ineficiente e risco aumentado de desenvolver leucemia mielóide aguda. O MDS International Prognostic Scoring System (IPSS), baseado no número de citopenias, características citogenéticas e número de blastos na medula óssea, permite a separação de quatro grupos de risco com os seguintes anos de sobrevida mediana: pacientes de baixo risco, 5,7 anos; intermediário-1, 3,5 anos; intermediário-2, 1,2 anos; e alto risco 0,4 anos. Muitos pacientes tornam-se dependentes de transfusão e apresentam sobrecarga transfusional grave de ferro. A quelação de ferro é recomendada para pacientes de baixo risco e intermediário-1 com provável necessidade de terapia transfusional ao longo da vida.

Consequências da sobrecarga de ferro. Se não for interrompido, o carregamento contínuo de ferro começará, em algum momento, a danificar gradualmente os órgãos vitais, como fígado, coração e órgãos endócrinos, levando a doenças graves e a uma vida útil reduzida. No nível molecular, quantidades persistentemente aumentadas de complexos de ferro reativos de baixo peso molecular ou a presença esporádica de ferro livre no sangue e nos tecidos são provavelmente o mecanismo patogenético fundamental na sobrecarga de ferro. Essas substâncias são altamente tóxicas devido à sua forte capacidade de catalisar a formação de radicais livres como as Espécies Reativas de Oxigênio (ROS). A atividade de radicais livres com dano de moléculas nativas (ex. DNA) e estruturas celulares é considerado o primeiro passo na lesão de órgãos e tecidos. No sangue, o ferro reativo existe como ferro não ligado à transferrina (NTBI), principalmente na forma de complexos de citrato de ferro de baixo peso molecular. O NTBI é rapidamente captado pelo fígado e outros órgãos, onde se adiciona ao pool intracelular de ferro lábil reativo (LIP). Verificou-se que a presença de NTBI e LIP se correlaciona com dano hepático e cardíaco em siderose transfusional e HC. Além disso, a homeostase de outros metais traço pode ser anormal na sobrecarga de ferro. Pouco se sabe sobre esse assunto, o que merece um estudo mais aprofundado.

Tratamento. Na HC, a terapia de remoção de ferro preferida é a venecção, enquanto a sobrecarga transfusional de ferro é tratada com quelantes de ferro.

Objetivos clínicos do estudo. O objetivo principal é determinar a eficácia do deferasirox para remover o ferro do fígado, coração e medula óssea em pacientes com HC e SMD com sobrecarga de ferro.

Objetivos exploratórios. Determinar a correlação entre os novos biomarcadores hepcidina e NTBI, e ferritina e saturação de transferrina no soro; e concentração de ferro no fígado (LIC), concentração de ferro no coração (HIC) e ferro na medula óssea.

Avaliar o efeito da sobrecarga e depleção de ferro com deferasirox ou venecção na concentração de metais residuais no soro e na urina em pacientes com HC e SMD.

Estudar a influência da sobrecarga e depleção de ferro com deferasirox ou venecção, na transdução de sinal intracelular em células sanguíneas isoladas de pacientes com HC e SMD.

Estudar a influência da sobrecarga e depleção de ferro com deferasirox ou venecção no dano oxidativo do DNA (examinado na urina) e o status antioxidante em glóbulos vermelhos isolados de pacientes com HC e SMD.

Estabelecer valores de referência para os testes de soro e urina investigativos em indivíduos de controle saudáveis.

Justificativa do estudo. A principal justificativa do estudo está relacionada à necessidade de avaliar o uso potencial de deferasirox para tratar pacientes com HC e SMD com sobrecarga de ferro. No entanto, vários "objetivos de aprendizado" estão incluídos: o impacto da sobrecarga de ferro e do tratamento de depleção de ferro no NTBI, hepcidina, marcadores de estresse oxidativo, metais traço e moléculas de transdução de sinal intracelular.

Embora a venecção seja um meio seguro e eficaz de depletar o ferro em pacientes com CH, ela pode suprimir a hepcidina e, assim, aumentar a absorção de ferro, particularmente no final de um longo período de tratamento. Além disso, alguns pacientes com HC não apenas sentem o impacto pesado de flebotomias frequentes na vida diária, mas também experimentam efeitos colaterais incômodos.

A percepção subjetiva dos efeitos colaterais da venecção foi recentemente comunicada em um estudo de pesquisa entre 210 pacientes com HC nos Estados Unidos e em alguns países europeus. Destes, 52% dos pacientes submetidos a venecções semanais e 37% dos pacientes na fase de manutenção relataram efeitos colaterais "sempre" ou "na maioria das vezes", e 16% "definitivamente" ou "provavelmente" recusariam a flebotomia se fossem ofereceu um tratamento alternativo. Portanto, a investigação do efeito do quelante como potencial terapia alternativa na HC é necessária. A terapia de quelação pode não apenas remover o excesso de ferro do corpo, mas também neutralizar a formação de radicais livres reativos.

Em pacientes com SMD, a dependência transfusional piora a sobrevida devido ao desenvolvimento de sobrecarga prejudicial de ferro. A cada aumento de 500 ng/mL da ferritina s acima do limiar, o risco de morte aumenta em 30%.

Tradicionalmente, a terapia de depleção de ferro tem sido monitorada pela ferritina-s, que diminui à medida que o ferro é eliminado progressivamente. No entanto, a s-ferritina é um parâmetro não específico que é sensível a reações de fase aguda associadas a inflamações, doenças crônicas e lesões teciduais. Além disso, a s-ferritina não oferece informações sobre a carga de produção de radicais livres estimulada pelo ferro reativo. Por esse motivo, um dos objetivos deste estudo será investigar se novos marcadores sanguíneos como NTBI e hepcidina, juntamente com a avaliação por ressonância magnética de LIC e HIC, melhorarão o diagnóstico de sobrecarga de ferro e identificarão com mais precisão os pacientes com risco aumentado de danos induzidos por ferro e, portanto, se beneficiarão da terapia de depleção de ferro.

A sobrecarga de ferro pode enfraquecer a defesa antioxidante celular e resultar em dano oxidativo ao DNA como o primeiro passo na carcinogênese. Será realizado o exame da influência da sobrecarga e depleção de ferro com deferasirox ou venecção no dano oxidativo do DNA e no status antioxidante das hemácias.

O aumento do conhecimento de como a transdução de sinal intracelular é influenciada pelo ferro celular e o uso de deferasirox pode fornecer novos insights sobre a patogênese molecular da sobrecarga de ferro. Isso será examinado em ensaios de fluxocitometria de células leucocitárias individuais dos seguintes parâmetros de sinal intracelular: sensor de estresse p53, mTOR e NFkB.

Finalmente, pouco se sabe sobre como a sobrecarga de ferro interage com o metabolismo de outros metais traço. A concentração de um amplo espectro de metais traço no soro (S) e na urina (U) será monitorada durante todo o período do estudo por Espectrometria de Massa com Plasma Acoplado Indutivamente (ICP-MS) (28): boro (S,U), bário ( S,U), berílio (S,U), cádmio (S,U), cobalto (S,U), césio (S,U), cobre (S,U), mercúrio (U), lítio (U), manganês (S), molibdênio (S), níquel (S,U), chumbo (S,U), antimônio (S,U), selênio (S,U), estanho (S,U), estrôncio (S,U ), tálio (S,U), tungstênio (S), ítrio (S,U), zinco (S,U).

A tolerabilidade do deferasirox também será avaliada ao longo do estudo, seja como tratamento único em pacientes com SMD ou em comparação com venecção em pacientes com HC.

Voluntários saudáveis ​​são usados ​​apenas como controles para determinar a concentração sanguínea normal dos biomarcadores e testes que serão realizados nos pacientes. Os controles não serão tratados.

Ensaios clínicos anteriores em HC e SMD. O deferasirox foi estudado em várias doenças com sobrecarga de ferro transfusional, particularmente na talassemia. Tem um perfil favorável no que diz respeito à eficácia, segurança e tolerabilidade. No entanto, estudos clínicos controlados com deferasirox em HC e SMD são limitados.

O estudo de Phatak et al (2010) foi o primeiro ensaio clínico a demonstrar a segurança e a eficácia do deferasirox em pacientes com hemocromatose homzigótica C282Y. Eles mostraram que os níveis séricos de ferritina foram reduzidos de forma semelhante em duas coortes que receberam, respectivamente, 10 mg/kg/dia e 15 mg/kg/dia de deferasirox. Como a dose de 15 mg/kg/dia causou maior frequência de eventos adversos (EAs), eles recomendaram uma dose inicial de 10 mg/kg/dia para ser mais apropriada em pacientes com CH. Os EAs mais importantes foram associados ao aumento da creatinina sérica e das enzimas hepáticas. O estudo foi limitado pelo pré-tratamento de alguns pacientes com flebotomia antes do estudo com deferasirox; além disso, muitos dos pacientes apresentavam apenas leve sobrecarga de ferro. Por esse motivo, não vemos argumentos para usar uma dose maior em nosso estudo e, portanto, escolhemos uma dose inicial de deferasirox de 10 mg/kg/dia em pacientes com CH.

Em um estudo recente, 24 pacientes com SMD fortemente transfundidos foram inscritos para receber 52 semanas de terapia com deferasirox. O deferasirox foi bem tolerado e reduziu efetivamente o LIC, o ferro plasmático lábil e a ferritina-s em pacientes que completaram 24 a 52 semanas de terapia, apesar do recebimento contínuo de transfusões de hemácias. Além de reduzir a toxicidade a longo prazo da sobrecarga de ferro, a terapia de quelação mostrou efeitos benéficos na hematopoiese em uma pequena proporção de pacientes com SMD. Um estudo em andamento comparando deferasirox com placebo foi encontrado na pesquisa Cochrane realizada em junho de 2010.

Farmacocinética do deferasirox. Deferasirox (Exjade®) é um quelante de ferro bivalente que é tomado por via oral na forma de comprimido, uma vez ao dia. É prontamente absorvido e atinge o pico de concentração no sangue após 1 a 2 horas. A meia-vida é de 12 a 17 horas, e os níveis efetivos do quelante ativo são mantidos no sangue por mais de 24 horas. A droga é eliminada pelo sistema hepatobiliar. A dose varia de 10 mg/kg/dia em pacientes com leve sobrecarga de ferro a 30 mg/kg/dia em pacientes com toxicidade manifesta de ferro.

Eventos adversos (EAs) de deferasirox. Os eventos clínicos adversos mais frequentes são distúrbios gastrointestinais e erupções cutâneas. Os efeitos colaterais laboratoriais mais frequentes são leve aumento da creatinina sérica e das transaminases hepáticas. A maioria dos eventos adversos foi relatada em pacientes com sobrecarga transfusional de ferro. Em pacientes com CH os dados são mais escassos devido aos pouquíssimos estudos realizados neste grupo. Outros EAs comuns incluem cefaléia, constipação, distensão abdominal, dispepsia, prurido e proteinúria. EAs menos comuns incluem ansiedade, distúrbio do sono, tontura, catarata precoce, maculopatia, perda auditiva, dor faringolaríngea, hemorragia gastrointestinal, úlcera gástrica, úlcera duodenal, gastrite, esofagite, hepatite, colelitíase, distúrbio de pigmentação, tubulopatia renal, glicosúria, pirexia, edema , e fadiga.

As reações adversas relatadas durante a experiência pós-comercialização incluem pancitopenia, reação de hipersensibilidade, insuficiência hepática, vasculite leucocitoclástica, urticária, eritema multiforme, alopecia, insuficiência renal aguda e nefrite tubulointersticial, cálculos biliares e distúrbios biliares relacionados, elevação das transaminases hepáticas e insuficiência hepática. Quaisquer desses eventos adversos serão registrados no Formulário de Relato de Caso (CRF) do sujeito.

Design de estudo.

O estudo incorpora 4 braços, que irão recrutar em paralelo:

Braço 1: (aberto, randomizado, comparativo) consistirá em 10 pacientes com CH confirmada, que serão randomizados para receber tratamento padrão com venecção (retirada de 450 mL de sangue a cada 8 a 10 dias).

Braço 2: (aberto, randomizado, comparativo) consistirá em 10 pacientes com CH confirmada, que serão randomizados para receber tratamento experimental com deferasirox (10 mg/kg por via oral uma vez ao dia) por um período de 12 meses;

Braço 3: (aberto, não comparativo) consistirá em 20 pacientes com SMD confirmada, todos os quais receberão tratamento experimental com deferasirox (inicialmente 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, pode ser aumentado para no máximo 40 mg/kg) para um período de 12 meses;

Braço 4: consistirá em 10 voluntários saudáveis ​​que serão submetidos às mesmas avaliações de triagem (ou seja, com relação aos critérios de exclusão relevantes) e atuarão como controles normais não tratados para comparação de exames de sangue investigativos.

O estudo será não cego. Indivíduos e investigadores estarão cientes de seu indivíduo e braço de tratamento.

Os indivíduos serão submetidos a avaliações na triagem (dentro de 1-14 dias antes da linha de base), e para pacientes na linha de base Dia 0 e em 2,4,6,8 semanas e, posteriormente, mensalmente até 12 meses e no acompanhamento 4-6 semanas após o término do tratamento. Controles saudáveis ​​serão examinados na triagem, 2,6 e 12 meses. As avaliações específicas do estudo incluirão exames físicos/sinais vitais, amostragem de sangue, urina e apenas para pacientes: medula óssea e ressonância magnética para avaliar o efeito da sobrecarga de ferro e tratamento de redução de ferro no seguinte:

• Testes convencionais para indicar sobrecarga de ferro: saturação de ferritina e transferrina no soro; LIC e HIC, conteúdo de ferro na medula óssea usando microscopia.
• concentração de hepcidina no soro;
• concentração de NTBI no soro;
• Parâmetros de transdução de sinal intracelular: Análise do sensor de estresse p53, NFkB e mTOR em leucócitos de sangue periférico;
• Traçar concentrações de metais no soro e na urina;
• Capacidade antioxidante no hemolisado sanguíneo: Cu,Zn-SOD;
• Dano dos radicais livres ao DNA e RNA: concentração de 8-oxodG na urina;
• Para pacientes com SMD: número de transfusões;
• Para pacientes HC e SMD: número de internações e sobrevida global;
• Segurança e tolerabilidade.

Para pacientes e controles, serão coletadas amostras de sangue periférico pré-dose e 24 horas após a dosagem, para avaliação do sensor de estresse p53, NFkB e mTOR.

Avaliações provisórias. Exames de sangue e urina de rotina serão realizados para pacientes em 2,4,6,8 semanas e, posteriormente, mensalmente até 12 meses e no acompanhamento 4-6 semanas após o término do tratamento para monitoramento da doença, por razões de segurança, e para obter dados para comparação de biomarcadores tradicionais com os novos biomarcadores investigacionais hepcidina e NTBI.

Os voluntários passarão por todas as avaliações de segurança, além de exames investigativos de sangue e urina. Eles não serão submetidos a ressonância magnética, exames de medula óssea, registros de transfusões ou tratamento ativo com deferasirox ou venecção.

Os pacientes com HC ou SMD serão submetidos a uma avaliação de acompanhamento 4 a 6 semanas após a última dose. Nesta visita, todas as avaliações de segurança e exames investigativos de sangue e urina, incluindo um teste de gravidez, serão repetidos, mas ressonância magnética e exame de medula óssea não serão realizados. Os controles voluntários não comparecerão a esta visita.

Este é um estudo exploratório sem cálculo de tamanho de amostra e sem exigência de inscrição mínima. Prevê-se que um máximo de 40 pacientes serão inscritos para obter pelo menos 30 pacientes que preencham os critérios do estudo; Também serão inscritos 10 voluntários.