阿柏西普对新生血管性年龄相关性黄斑变性人角膜内皮细胞的影响

眼科实践中越来越多地使用玻璃体内注射血管内皮生长因子 (VEGF) 抑制剂来治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性 (AMD)。 1-4 最常用的 VEGF 抑制剂是贝伐珠单抗（Avastin®，Genentech，旧金山，加利福尼亚州，美国）、雷珠单抗（Lucentis®，Genentech，旧金山，加利福尼亚州，美国）和阿柏西普（Eylea®，Regeneron Pharmaceuticals Inc.，Tarrytown，New York, USA），其中aflibercept和ranibizumab被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于该适应症。

阿柏西普是最近开发的 VEGF 抑制剂，其重组融合蛋白由来自受体 1 和 2（VEGFR1 和 VEGFR2）的人 VEGF 受体胞外域与人 IgG 的 Fc 域融合而成。 该蛋白质包含所有人类氨基酸序列，可最大限度地降低对患者产生免疫原性的可能性。 与雷珠单抗相比，阿柏西普的玻璃体内半衰期延长，可以转化为在注射、监测和就诊方面的较低治疗负荷。 几项体外研究表明，在通常用于治疗视网膜疾病的浓度下，阿柏西普对眼细胞没有毒性。 然而，尽管雷珠单抗和贝伐珠单抗已被证明对角膜内皮没有有害影响，但玻璃体内注射阿柏西普对人角膜内皮的影响迄今尚未见报道。 考虑到角膜内皮的功能重要性，特别是在老年人群中，本研究旨在评估阿柏西普对新生血管性 AMD 患者角膜内皮细胞的体内毒性。

该观察性前瞻性研究招募了 34 名连续的新生血管性 AMD 患者（19 名男性，15 名女性；平均年龄 66.4±3.4 岁；年龄范围 57-76 岁）的 34 只眼。 研究方案经伦理委员会批准，并遵守赫尔辛基宣言的原则。 所有参与者在任何与研究相关的程序之前都签署了知情同意书。

所有参与者连续三个月每月接受一次阿柏西普玻璃体内注射，之后根据需要进行治疗。 随访期为六个月。

使用标准无菌技术进行玻璃体内阿柏西普注射的程序。 在用盐酸丙美卡因滴眼液（Alcaine, Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas, USA）提供局部麻醉后，用 5% 聚维酮碘对眼睑和下结膜穹窿进行消毒。 使用 27 号针头通过睫状体平坦部（角膜缘后 4 毫米）注射阿柏西普（2.0 毫克，0.05 毫升）。

在第一次玻璃体内阿柏西普注射前和注射后 1、3、6 个月对中央角膜进行非接触镜面显微镜检查（Tomey EM-3000 Specular Microscope，Tomey Corp，Japan）。 盲法观察者 (S.D.) 获得了角膜内皮图像。 镜面显微镜自动评估内皮细胞密度 (ECD)、细胞大小变异系数 (CoV)、多形性的客观测量值和六角形细胞百分比 (Hex%)、多形性指标。 镜面显微镜还提供光学厚度测量。 通过角膜水肿和前房反应的存在以及注射后第一天的眼内压评估阿柏西普对内皮的急性毒性。 未治疗的眼睛作为对照组。

玻璃体内注射阿柏西普对人角膜内皮细胞无任何负面影响。阿柏西普对内皮细胞的急性毒性作用的迹象，即角膜水肿、前房反应或高眼压，在任何一只眼睛中都没有记录到。注射后的第一天。

阿柏西普是最近获批的抗 VEGF 药物，为治疗新生血管性 AMD 提供了一种新疗法。 它是 VEGF 受体 1 和 2 的融合蛋白。与雷珠单抗或贝伐单抗相比，它对 VEGF 的亲和力更高，这表明阿柏西普的作用持续时间更长。 在实验和临床试验中，阿柏西普治疗 AMD 的疗效已被证明与雷珠单抗和贝伐珠单抗相当。 在比较阿柏西普与贝伐单抗或雷珠单抗的研究中，阿柏西普对视网膜细胞系的负面影响较小，例如细胞形态变化、细胞凋亡或细胞活力、细胞密度或增殖的永久性降低。 与雷珠单抗和贝伐珠单抗相比，阿柏西普对 VEGF 具有更大的结合亲和力，并且需要比雷珠单抗和贝伐珠单抗更少的玻璃体内注射频率。 阿柏西普的玻璃体半衰期比贝伐单抗短，但比雷珠单抗长。 在从猪眼制备的视网膜色素上皮细胞和视网膜培养物中，aflibercept 在最低浓度下完全抑制 VEGF 达 6 小时，并且与贝伐单抗和雷珠单抗相比显示出延长的 VEGF 抑制作用。 然而，阿柏西普的这一优势引发了人们对长期使用可能产生的副作用的担忧。

角膜内皮是流体从房水流向基质的屏障。 它负责通过调节基质水合作用来维持角膜透明度。 随着年龄的增长，角膜内皮细胞密度降低，疾病、外伤或药物等对角膜内皮细胞的进一步损害，可能导致其功能丧失，引起角膜水肿、角膜透明度下降、视力下降。 因此，保持角膜内皮健康至关重要，尤其是对老年患者而言。 玻璃体内注射导致显着浓度的 VEGF 抑制剂与人角膜内皮细胞接触。 前期研究表明VEGF及其受体在角膜内皮和上皮均有表达，玻璃体腔注射后房水中可检测到VEGF抑制剂，均表明VEGF抑制剂对人角膜内皮细胞具有潜在的细胞毒作用。之前已经研究了玻璃体内注射雷珠单抗或贝伐单抗对角膜内皮的影响。 佩雷斯-里科等人。据报道，玻璃体内注射雷珠单抗在注射后 7 天或 6 个月时对内皮细胞密度、CoV 和 Hex% 没有显着影响。 超过六个月的重复玻璃体内注射雷珠单抗也没有引起角膜内皮的实质性变化。 蒋等人。评估了玻璃体内注射 2.5 mg 贝伐单抗后长达六个月的人角膜厚度变化和角膜内皮细胞密度，发现玻璃体内注射贝伐单抗对角膜内皮没有有害影响。 体外研究还表明，贝伐珠单抗对人类来源的角膜细胞没有毒性。 此外，虽然前房内注射雷珠单抗会导致兔角膜内皮细胞形态恶化，但前房内注射贝伐单抗不会影响兔或人角膜内皮细胞的活力或形态。 贝伐珠单抗在体外不诱导人角膜内皮细胞和成纤维细胞凋亡或坏死。 在最近的一项研究中，据报道，连续三个月每月玻璃体内注射贝伐珠单抗或雷珠单抗不会影响角膜形态，对糖尿病性黄斑水肿患者的内皮细胞也没有有害影响。 本研究的结果也与这些研究一致，表明雷珠单抗和贝伐单抗均对角膜内皮细胞没有负面影响。 研究人员发现，在双眼玻璃体内注射阿柏西普后的六个月内，CCT、ECD、CoV 和 Hex% 没有变化。 此外，CCT、ECD、CoV 和 Hex% 在玻璃体内注射 aflibercept 治疗的眼睛和对侧未治疗的眼睛在玻璃体内注射后 6 个月的随访之前和期间没有显示出统计学上的显着差异。

该研究的主要局限性在于样本量有限，这使我们无法就玻璃体内阿柏西普对人角膜内皮的影响得出明确的结论。 尽管如此，这项初步研究提供了第一个证据，证明玻璃体内注射阿柏西普不会对人角膜内皮产生负面影响。

总之，玻璃体内注射临床有效剂量的阿柏西普在 6 个月期间平均四次不会对通过镜面显微镜评估的人角膜内皮细胞产生任何有害影响。 需要进一步的前瞻性、大规模、长期的研究来证实玻璃体内注射阿柏西普可以安全地使用而没有任何角膜毒性来治疗新生血管性 AMD。