Влияние афлиберцепта на эндотелиальные клетки роговицы человека при неоваскулярной возрастной макулодистрофии

Интравитреальные инъекции ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) все чаще используются для лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (AMD) в офтальмологической практике.1-4 Наиболее часто используемыми ингибиторами VEGF являются бевацизумаб (Avastin®, Genentech, Сан-Франциско, Калифорния, США), ранибизумаб (Lucentis®, Genentech, Сан-Франциско, Калифорния, США) и афлиберцепт (Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals Inc., Tarrytown, New York). Йорк, США), среди которых афлиберцепт и ранибизумаб были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) по этому показанию.

Афлиберцепт является недавно разработанным ингибитором VEGF с рекомбинантным слитым белком, состоящим из внеклеточных доменов рецептора VEGF человека из рецепторов 1 и 2 (VEGFR1 и VEGFR2), слитых с доменом Fc человеческого IgG. Этот белок содержит все аминокислотные последовательности человека, что сводит к минимуму возможность иммуногенности у пациентов. Более длительный период полувыведения афлиберцепта из стекловидного тела по сравнению с ранибизумабом может привести к меньшей лечебной нагрузке с точки зрения инъекций, мониторинга и визитов к врачу. Несколько исследований in vitro показали, что афлиберцепт в концентрации, обычно используемой для лечения заболеваний сетчатки, не оказывает токсического действия на клетки глаза. Однако, хотя было показано, что как ранибизумаб, так и бевацизумаб не оказывают вредного воздействия на эндотелий роговицы, о влиянии интравитреального афлиберцепта на эндотелий роговицы человека до сих пор не сообщалось. Учитывая функциональную важность эндотелия роговицы, особенно у пожилых людей, настоящее исследование было разработано для оценки токсичности афлиберцепта in vivo в отношении эндотелиальных клеток роговицы человека у пациентов с неоваскулярной ВМД.

Для этого обсервационного проспективного исследования были набраны 34 глаза 34 последовательных пациентов с неоваскулярной ВМД (19 мужчин, 15 женщин; средний возраст 66,4 ± 3,4 года; возрастной диапазон 57–76 лет). Протокол исследования был одобрен комитетом по этике и соответствовал принципам Хельсинкской декларации. Все участники подписали информированное согласие перед любой процедурой, связанной с исследованием.

Все участники получали одну интравитреальную инъекцию афлиберцепта в стекловидное тело в течение трех месяцев подряд, а последующие процедуры применялись по мере необходимости. Срок наблюдения составил шесть месяцев.

Процедуру интравитреального введения афлиберцепта проводили с использованием стандартных асептических методик. После обеспечения местной анестезии глазными каплями гидрохлорида пропаракаина (Alcaine, Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas, USA) веки и нижний конъюнктивальный свод стерилизовали 5% повидон-йодом. Афлиберцепт (2,0 мг, 0,05 мл) вводили через плоскую часть (4 мм позади лимба) с помощью иглы 27G.

Бесконтактную зеркальную микроскопию (спектральный микроскоп Tomey EM-3000, Tomey Corp, Япония) проводили на центральной части роговицы перед первой интравитреальной инъекцией афлиберцепта и через 1, 3, 6 месяцев после инъекции. Слепой наблюдатель (S.D.) получил изображения эндотелия роговицы. Зеркальный микроскоп автоматически оценивал плотность эндотелиальных клеток (ECD), коэффициент вариации размера клеток (CoV), объективную меру полимегатизма и процент гексагональных клеток (Hex%), индекс плеоморфизма. Зеркальная микроскопия также обеспечивала измерения оптической пахиметрии. Острую токсичность афлиберцепта на эндотелий оценивали по наличию отека роговицы и реакции передней камеры, внутриглазного давления в первые сутки после инъекции. Необработанные глаза служили контрольной группой.

Интравитреальное введение афлиберцепта не оказало негативного влияния на эндотелиальные клетки роговицы человека. Признаки острого токсического действия афлиберцепта на эндотелий в виде отека роговицы, переднекамерной реакции или повышения внутриглазного давления не регистрировались ни в одном из глаз на первый день после инъекции.

Афлиберцепт — недавно одобренный анти-VEGF препарат, предлагающий новую терапию для лечения неоваскулярной ВМД. Это белок слияния рецепторов VEGF 1 и 2. Он имеет более высокое сродство к VEGF по сравнению с ранибизумабом или бевацизумабом, что указывает на большую продолжительность действия афлиберцепта. В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что эффективность афлиберцепта при лечении ВМД сопоставима с эффективностью ранибизумаба и бевацизумаба. В исследованиях, сравнивающих афлиберцепт с бевацизумабом или ранибизумабом, афлиберцепт оказывал меньше негативных эффектов на линии клеток сетчатки, таких как изменение морфологии клеток, апоптоз или постоянное снижение жизнеспособности клеток, плотности клеток или пролиферации. Афлиберцепт обладает большей аффинностью связывания с VEGF, чем ранибизумаб и бевацизумаб, и требует менее частых интравитреальных инъекций, чем ранибизумаб и бевацизумаб. Период полувыведения афлиберцепта из стекловидного тела короче, чем у бевацизумаба, но больше, чем у ранибизумаба. В пигментном эпителии сетчатки и культурах сетчатки, полученных из глаз свиней, афлиберцепт полностью ингибировал VEGF в течение шести часов при минимальной концентрации и демонстрировал пролонгированное ингибирование VEGF по сравнению с бевацизумабом и ранибизумабом. Однако это преимущество афлиберцепта вызывает опасения по поводу возможных побочных эффектов при длительном применении.

Эндотелий роговицы является барьером для потока жидкости из водянистой влаги в строму. Он отвечает за поддержание прозрачности роговицы, регулируя стромальную гидратацию. Плотность эндотелиальных клеток уменьшается с возрастом, и дальнейшее повреждение эндотелия роговицы заболеванием, травмой или лекарствами может привести к потере его функции, что вызывает отек роговицы, снижение прозрачности роговицы и потерю остроты зрения. Поэтому поддержание здоровья эндотелия роговицы имеет жизненно важное значение, особенно для пожилых пациентов. Интравитреальная инъекция вызывает контакт значительной концентрации ингибиторов VEGF с эндотелиальными клетками роговицы человека. Предыдущие исследования показали, что VEGF и его рецепторы экспрессируются в эндотелии и эпителии роговицы, а ингибиторы VEGF могут быть обнаружены в водянистой влаге после интравитреальной инъекции, оба из которых показывают, что ингибиторы VEGF могут быть цитотоксичными для эндотелиальных клеток роговицы человека. Интравитреальное введение ранибизумаба или бевацизумаба на эндотелий роговицы изучалось ранее. Перес-Рико и др. сообщили, что интравитреальные инъекции ранибизумаба не оказывали существенного влияния на плотность эндотелиальных клеток, CoV и Hex% через семь дней или шесть месяцев после инъекции. Повторные интравитреальные инъекции ранибизумаба в течение полугода также не вызывали существенных изменений эндотелия роговицы. Чанг и др. оценили изменение толщины роговицы человека и плотность эндотелиальных клеток роговицы в течение шести месяцев после интравитреальной инъекции 2,5 мг бевацизумаба и обнаружили, что интравитреальное введение бевацизумаба не оказывает вредного воздействия на эндотелий роговицы. Исследования in vitro также показали, что бевацизумаб не токсичен для клеток роговицы человеческого происхождения. Кроме того, хотя внутрикамерная инъекция ранибизумаба вызывала ухудшение морфологии эндотелиальных клеток роговицы кролика, внутрикамерная инъекция бевацизумаба не влияла на жизнеспособность или морфологию эндотелиальных клеток роговицы кролика или человека. Бевацизумаб не индуцировал апоптоз или некроз клеток эндотелия и фибробластов роговицы человека in vitro. В недавнем исследовании сообщалось, что ежемесячные интравитреальные инъекции бевацизумаба или ранибизумаба в течение трех месяцев подряд не влияют на морфологию роговицы и не оказывают вредного воздействия на эндотелий у пациентов с диабетическим макулярным отеком. Результаты настоящего исследования также согласуются с этими исследованиями, показывающими, что ни ранибизумаб, ни бевацизумаб не оказывают отрицательного действия на эндотелиальные клетки роговицы. Исследователи обнаружили, что CCT, ECD, CoV и Hex% не изменились в течение шести месяцев после интравитреального введения афлиберцепта ни в один из глаз. Кроме того, CCT, ECD, CoV и Hex% не показали статистически значимой разницы между глазом, обработанным интравитреально афлиберцептом, и контралатеральным необработанным глазом до и во время 6-месячного наблюдения после интравитреальной инъекции.

Основным ограничением исследования был ограниченный размер выборки, что не позволяет сделать окончательный вывод о влиянии интравитреального афлиберцепта на эндотелий роговицы человека. Тем не менее, это пилотное исследование дает первые доказательства того, что интравитреальные инъекции афлиберцепта не оказывают негативного влияния на эндотелий роговицы человека.

Таким образом, интравитреальное введение клинически эффективных доз афлиберцепта в среднем четыре раза в течение 6-месячного периода не оказывает вредного воздействия на эндотелий роговицы человека, оцениваемого с помощью зеркальной микроскопии. Необходимы дальнейшие проспективные крупномасштабные продолжительные исследования, чтобы подтвердить, что интравитреальный афлиберцепт можно безопасно использовать без какой-либо токсичности для роговицы для лечения неоваскулярной ВМД.