Efecto de aflibercept sobre las células endoteliales de la córnea humana en la degeneración macular neovascular relacionada con la edad

Las inyecciones intravítreas de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se utilizan cada vez más en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular en la práctica oftalmológica.1-4 Los inhibidores de VEGF más utilizados son bevacizumab (Avastin®, Genentech, San Francisco, California, EE. UU.), ranibizumab (Lucentis®, Genentech, San Francisco, California, EE. UU.) y aflibercept (Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals Inc., Tarrytown, New York, EE. UU.) entre los que aflibercept y ranibizumab fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta indicación.

Aflibercept es el inhibidor de VEGF desarrollado más recientemente con una proteína de fusión recombinante que consta de dominios extracelulares del receptor de VEGF humano de los receptores 1 y 2 (VEGFR1 y VEGFR2) fusionados con el dominio Fc de la IgG humana. Esta proteína contiene todas las secuencias de aminoácidos humanos, lo que minimiza el potencial de inmunogenicidad en los pacientes. La vida media intravítrea prolongada de aflibercept en comparación con ranibizumab puede traducirse en una menor carga de tratamiento en términos de inyecciones, seguimiento y visitas médicas. Varios estudios in vitro han demostrado que aflibercept, en la concentración que se suele utilizar para tratar los trastornos de la retina, no presenta toxicidad para las células oculares. Sin embargo, aunque se ha demostrado que ranibizumab y bevacizumab no tienen efectos nocivos sobre el endotelio corneal, hasta el momento no se ha informado el efecto de aflibercept intravítreo sobre el endotelio corneal humano. Teniendo en cuenta la importancia funcional del endotelio corneal, particularmente en la población anciana, el presente estudio fue diseñado para evaluar la toxicidad in vivo de aflibercept en las células endoteliales de la córnea humana en pacientes con DMAE neovascular.

Treinta y cuatro ojos de 34 pacientes consecutivos con AMD neovascular (19 hombres, 15 mujeres; edad media 66,4 ± 3,4 años; rango de edad 57-76 años) fueron reclutados para este estudio prospectivo observacional. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética y se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio.

Todos los participantes recibieron una inyección intravítrea mensual de aflibercept durante tres meses consecutivos, y posteriormente se aplicaron tratamientos según necesidad. El período de seguimiento fue de seis meses.

El procedimiento para la inyección intravítrea de aflibercept se realizó utilizando técnicas asépticas estándar. Después de administrar anestesia local con colirio de clorhidrato de proparacaína (Alcaine, Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas, EE. UU.), los párpados y el fórnix conjuntival inferior se esterilizaron con povidona yodada al 5%. Se inyectó aflibercept (2,0 mg, 0,05 ml) a través de la pars plana (4 mm detrás del limbo) con una aguja de calibre 27.

Se realizó microscopía especular sin contacto (Microscopio especular Tomey EM-3000, Tomey Corp, Japón) en la córnea central antes de la primera inyección intravítrea de aflibercept y 1, 3, 6 meses después de la inyección. Un observador cegado (S.D.) obtuvo las imágenes del endotelio corneal. El microscopio especular evaluó automáticamente la densidad de células endoteliales (ECD), el coeficiente de variación del tamaño celular (CoV), una medida objetiva de polimegatismo, y el porcentaje de células hexagonales (Hex%), un índice de pleomorfismo. La microscopía especular también proporcionó mediciones de paquimetría óptica. La toxicidad aguda de aflibercept sobre el endotelio se evaluó por la presencia de edema corneal y reacción de cámara anterior y presión intraocular el primer día después de la inyección. Los ojos no tratados sirvieron como grupo de control.

La inyección intravítrea de aflibercept no tuvo ningún efecto negativo en las células endoteliales de la córnea humana. Los signos del efecto tóxico agudo de aflibercept en el endotelio, que son edema corneal, reacción de la cámara anterior o presión intraocular alta, no se registraron en ninguno de los ojos en el primer día después de la inyección.

Aflibercept es un anti-VEGF recientemente aprobado que ofrece una nueva terapia para el tratamiento de la DMAE neovascular. Es una proteína de fusión de los receptores 1 y 2 de VEGF. Tiene mayor afinidad por VEGF en comparación con ranibizumab o bevacizumab, lo que indica una mayor duración de la acción de aflibercept. En ensayos clínicos y experimentales, se ha demostrado que la eficacia de aflibercept en el tratamiento de la DMAE es comparable a la de ranibizumab y bevacizumab. En estudios que compararon aflibercept con bevacizumab o ranibizumab, aflibercept tuvo menos efectos negativos en las líneas celulares de la retina, como cambios en la morfología celular, apoptosis o disminución permanente de la viabilidad celular, la densidad celular o la proliferación. Aflibercept tiene mayor afinidad de unión por VEGF que ranibizumab y bevacizumab y requiere una inyección intravítrea menos frecuente que ranibizumab y bevacizumab. La vida media vítrea de aflibercept es más corta que bevacizumab, pero más larga que ranibizumab. En cultivos de retina y epitelio pigmentario de la retina preparados a partir de ojos de cerdo, aflibercept inhibió completamente el VEGF durante seis horas a una concentración mínima y mostró una inhibición prolongada del VEGF en comparación con bevacizumab y ranibizumab. Sin embargo, esta ventaja de aflibercept plantea preocupaciones sobre los posibles efectos secundarios del uso a largo plazo.

El endotelio corneal es una barrera para el flujo de líquido desde el humor acuoso hasta el estroma. Es responsable de mantener la transparencia de la córnea al regular la hidratación estromal. La densidad de células endoteliales disminuye con la edad, y un mayor daño al endotelio corneal por enfermedad, traumatismo o fármacos puede conducir a la pérdida de su función, lo que provoca edema corneal, disminución de la claridad de la córnea y pérdida de la agudeza visual. Por lo tanto, mantener saludable el endotelio corneal tiene una importancia vital, especialmente para los pacientes de edad avanzada. La inyección intravítrea hace que una concentración significativa de inhibidores de VEGF entre en contacto con las células endoteliales de la córnea humana. Estudios previos indicaron que el VEGF y sus receptores se expresan en el endotelio y el epitelio de la córnea, y los inhibidores del VEGF se pueden detectar en el humor acuoso después de la inyección intravítrea, lo que demuestra que los inhibidores del VEGF tienen potencial para ser citotóxicos para las células endoteliales de la córnea humana. El efecto de la inyección intravítrea de ranibizumab o bevacizumab sobre el endotelio corneal se ha estudiado anteriormente. Pérez-Rico et al. informó que las inyecciones intravítreas de ranibizumab no tuvieron un efecto significativo sobre la densidad de células endoteliales, el CoV y el % Hex a los siete días o seis meses después de la inyección. Las inyecciones intravítreas repetidas de ranibizumab durante seis meses tampoco provocaron cambios sustanciales en el endotelio corneal. Chiang et al. evaluó el cambio en el grosor de la córnea humana y la densidad de células endoteliales de la córnea hasta seis meses después de la inyección intravítrea de 2,5 mg de bevacizumab y descubrió que el bevacizumab intravítreo no tiene efectos nocivos sobre el endotelio corneal. Los estudios in vitro también demostraron que bevacizumab no es tóxico para las células corneales de origen humano. Además, aunque la inyección intracameral de ranibizumab causó un deterioro en la morfología de las células endoteliales en la córnea de conejo, la inyección intracameral de bevacizumab no afectó la viabilidad o la morfología de las células endoteliales en la córnea de conejo o humana. Bevacizumab no indujo apoptosis ni necrosis en células endoteliales y fibroblásticas corneales humanas in vitro. En un estudio reciente, se informó que las inyecciones intravítreas mensuales de bevacizumab o ranibizumab durante tres meses consecutivos no afectan la morfología de la córnea y no tienen efectos nocivos sobre el endotelio en pacientes con edema macular diabético. Los hallazgos de este presente estudio también concuerdan con estos estudios que muestran que ni ranibizumab ni bevacizumab tienen un efecto negativo sobre las células endoteliales de la córnea. Los investigadores encontraron que el CCT, ECD, CoV y Hex% no cambiaron durante seis meses después de la inyección intravítrea de aflibercept en ninguno de los ojos. Además, el CCT, ECD, CoV y Hex% no mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre el ojo tratado con aflibercept intravítreo y el ojo contralateral no tratado antes y durante el seguimiento de 6 meses después de la inyección intravítrea.

La principal limitación del estudio fue el tamaño limitado de la muestra, lo que nos impide llegar a una conclusión definitiva sobre el efecto del aflibercept intravítreo en el endotelio corneal humano. No obstante, este estudio piloto proporciona la primera evidencia de que las inyecciones intravítreas de aflibercept no tienen un efecto negativo sobre el endotelio corneal humano.

En conclusión, la inyección intravítrea de dosis clínicamente efectivas de aflibercept cuatro veces en promedio durante el período de 6 meses no induce ningún efecto dañino en el endotelio corneal humano evaluado por microscopía especular. Se necesitan más estudios prospectivos, a gran escala y prolongados para confirmar que el aflibercept intravítreo se puede usar de manera segura sin ninguna toxicidad corneal para tratar la DMAE neovascular.