Efeito do Aflibercept em Células Endoteliais da Córnea Humana na Degeneração Macular Relacionada à Idade Neovascular

As injeções intravítreas de inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) têm sido cada vez mais utilizadas no tratamento da degeneração macular relacionada à idade (AMD) neovascular na prática oftalmológica.1-4 Os inibidores de VEGF mais comumente usados ​​são bevacizumab (Avastin®, Genentech, San Francisco, Califórnia, EUA), ranibizumab (Lucentis®, Genentech, San Francisco, Califórnia, EUA) e aflibercept (Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals Inc., Tarrytown, Nova York, EUA), entre os quais o aflibercept e o ranibizumab foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para esta indicação.

O aflibercept é o inibidor de VEGF desenvolvido mais recentemente com uma proteína de fusão recombinante que consiste em domínios extracelulares do receptor VEGF humano dos receptores 1 e 2 (VEGFR1 e VEGFR2) fundidos ao domínio Fc da IgG humana. Esta proteína contém todas as sequências de aminoácidos humanos, o que minimiza o potencial de imunogenicidade em pacientes. A meia-vida intravítrea prolongada do aflibercept em comparação com o ranibizumabe pode se traduzir em uma menor carga de tratamento em termos de injeções, monitoramento e visitas médicas. Vários estudos in vitro mostraram que o aflibercept, na concentração normalmente usada para tratar distúrbios da retina, não apresentou toxicidade para as células oculares. No entanto, embora ranibizumabe e bevacizumabe tenham demonstrado não ter efeitos nocivos no endotélio da córnea, o efeito do aflibercept intravítreo no endotélio da córnea humana não foi relatado até o momento. Considerando a importância funcional do endotélio da córnea, particularmente na população idosa, o presente estudo foi desenhado para avaliar a toxicidade in vivo do aflibercept em células endoteliais da córnea humana em pacientes com DMRI neovascular.

Trinta e quatro olhos de 34 pacientes consecutivos com DMRI neovascular (19 homens, 15 mulheres; idade média 66,4±3,4 anos; faixa etária 57-76 anos) foram recrutados para este estudo observacional prospectivo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética e aderiu aos princípios da Declaração de Helsinki. Todos os participantes assinaram o consentimento informado antes de qualquer procedimento relacionado ao estudo.

Todos os participantes receberam uma injeção intravítrea mensal de aflibercept por três meses consecutivos, e tratamentos posteriores foram aplicados conforme necessário. O período de seguimento foi de seis meses.

O procedimento para a injeção intravítrea de aflibercept foi realizado usando técnicas assépticas padrão. Após anestesia local com colírio de cloridrato de proparacaína (Alcaine, Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas, EUA), as pálpebras e o fórnice conjuntival inferior foram esterilizados com iodopovidona a 5%. Aflibercept (2,0 mg, 0,05 ml) foi injetado através da pars plana (4 mm atrás do limbo) usando uma agulha de calibre 27.

A microscopia especular sem contato (Tomey EM-3000 Specular Microscope, Tomey Corp, Japão) foi realizada na córnea central antes da primeira injeção intravítrea de aflibercept e 1, 3, 6 meses após a injeção. Um observador cego (S.D.) obteve as imagens endoteliais da córnea. O microscópio especular avaliou automaticamente a densidade de células endoteliais (ECD), o coeficiente de variação do tamanho da célula (CoV), uma medida objetiva do polimegatismo, e a porcentagem de células hexagonais (Hex%), um índice de pleomorfismo. A microscopia especular também forneceu medidas de paquimetria óptica. A toxicidade aguda do aflibercept sobre o endotélio foi avaliada pela presença de edema corneano e reação de câmara anterior, e pressão intraocular no primeiro dia após a injeção. Os olhos não tratados serviram como grupo controle.

A injeção intravítrea de aflibercept não teve nenhum efeito negativo nas células endoteliais da córnea humana. no primeiro dia após a injeção.

O aflibercept é um anti-VEGF aprovado recentemente, oferecendo uma nova terapia para o tratamento da DMRI neovascular. É uma proteína de fusão dos receptores 1 e 2 do VEGF. Tem maior afinidade com o VEGF em comparação com ranibizumabe ou bevacizumabe, o que indica maior duração de ação do aflibercept. Em ensaios experimentais e clínicos, a eficácia do aflibercept no tratamento da DMRI demonstrou ser comparável à do ranibizumabe e do bevacizumabe. Em estudos comparando aflibercept com bevacizumab ou ranibizumab, o aflibercept teve menos efeitos negativos nas linhagens celulares da retina, como alteração na morfologia celular, apoptose ou diminuição permanente na viabilidade celular, densidade celular ou proliferação. Aflibercept tem maior afinidade de ligação para VEGF do que ranibizumab e bevacizumab e requer injeção intravítrea menos frequente do que ranibizumab e bevacizumab. A meia-vida vítrea do aflibercept é mais curta que a do bevacizumabe, mas mais longa que a do ranibizumabe. Em epitélio pigmentar da retina e culturas de retina preparadas de olhos de porco, o aflibercept inibiu completamente o VEGF por seis horas em uma concentração mínima e exibiu uma inibição prolongada do VEGF em comparação com bevacizumabe e ranibizumabe. No entanto, essa vantagem do aflibercept levanta preocupações sobre possíveis efeitos colaterais do uso a longo prazo.

O endotélio da córnea é uma barreira ao fluxo de fluido do humor aquoso para o estroma. É responsável por manter a transparência da córnea regulando a hidratação do estroma. A densidade das células endoteliais diminui com a idade, e mais danos ao endotélio da córnea por doença, trauma ou drogas podem levar à sua perda de função, o que causa edema da córnea, diminuição da clareza da córnea e perda da acuidade visual. Portanto, manter o endotélio corneano saudável é de vital importância, principalmente para pacientes idosos. A injeção intravítrea faz com que concentração significativa de inibidores de VEGF entre em contato com células endoteliais da córnea humana. Estudos anteriores indicaram que o VEGF e seus receptores são expressos no endotélio e epitélio da córnea, e os inibidores do VEGF podem ser detectados no humor aquoso após a injeção intravítrea, ambos mostrando que os inibidores do VEGF têm potencial para serem citotóxicos para as células endoteliais da córnea humana. O efeito da injeção intravítrea de ranibizumab ou bevacizumab no endotélio da córnea foi estudada anteriormente. Perez-Rico et al. relataram que injeções intravítreas de ranibizumabe não tiveram efeito significativo na densidade de células endoteliais, CoV e Hex% sete dias ou seis meses após a injeção. As repetidas injeções intravítreas de ranibizumabe ao longo de seis meses também não causaram alterações substanciais no endotélio da córnea. Chiang e outros. avaliaram a alteração da espessura da córnea humana e a densidade das células endoteliais da córnea até seis meses após a injeção intravítrea de 2,5 mg de bevacizumabe e descobriram que o bevacizumabe intravítreo não tem efeitos nocivos sobre o endotélio da córnea. Estudos in vitro também mostraram que o bevacizumabe não é tóxico para as células da córnea de origem humana. Além disso, embora a injeção intracameral de ranibizumabe tenha causado deterioração na morfologia das células endoteliais na córnea de coelhos, a injeção intracameral de bevacizumabe não afetou a viabilidade ou morfologia das células endoteliais na córnea de coelhos ou humanos. Bevacizumabe não induziu apoptose ou necrose em células endoteliais e fibroblásticas da córnea humana in vitro. Em um estudo recente, foi relatado que injeções intravítreas mensais de bevacizumabe ou ranibizumabe por três meses consecutivos não afetam a morfologia da córnea e não têm efeitos nocivos sobre o endotélio em pacientes com edema macular diabético. Os achados do presente estudo também concordam com esses estudos, mostrando que nem o ranibizumabe nem o bevacizumabe têm efeito negativo sobre as células endoteliais da córnea. Os investigadores descobriram que o CCT, ECD, CoV e Hex% não mudaram ao longo de seis meses após a injeção intravítrea de aflibercept em ambos os olhos. Além disso, o CCT, ECD, CoV e Hex% não mostraram diferença estatisticamente significativa entre o olho tratado com aflibercept intravítreo e o olho contralateral não tratado antes e durante o acompanhamento de 6 meses após a injeção intravítrea.

A principal limitação do estudo foi o tamanho limitado da amostra, o que nos impede de chegar a uma conclusão definitiva sobre o efeito do aflibercept intravítreo no endotélio da córnea humana. No entanto, este estudo piloto fornece a primeira evidência de que as injeções intravítreas de aflibercept não têm efeito negativo no endotélio da córnea humana.

Em conclusão, a injeção intravítrea de doses clinicamente eficazes de aflibercept por quatro vezes em média durante o período de 6 meses não induz nenhum efeito prejudicial no endotélio corneano humano avaliado por microscopia especular. Mais estudos prospectivos, em larga escala e prolongados são necessários para confirmar que o aflibercept intravítreo pode ser usado com segurança sem qualquer toxicidade da córnea para tratar a DMRI neovascular.