Vliv afliberceptu na endoteliální buňky lidské rohovky u neovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace

Intravitreální injekce inhibitorů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) se stále více používají při léčbě neovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace (AMD) v oftalmologické praxi.1-4 Nejčastěji používanými inhibitory VEGF jsou bevacizumab (Avastin®, Genentech, San Francisco, Kalifornie, USA), ranibizumab (Lucentis®, Genentech, San Francisco, Kalifornie, USA) a aflibercept (Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals Inc., Tarrytown, New York, USA), z nichž aflibercept a ranibizumab byly pro tuto indikaci schváleny Food and Drug Administration (FDA).

Aflibercept je nejnověji vyvinutý inhibitor VEGF s rekombinantním fúzním proteinem sestávajícím z extracelulárních domén lidského receptoru VEGF z receptorů 1 a 2 (VEGFR1 a VEGFR2) fúzovaných s doménou Fc lidského IgG. Tento protein obsahuje všechny lidské aminokyselinové sekvence, což minimalizuje potenciál imunogenicity u pacientů. Prodloužený intravitreální poločas afliberceptu ve srovnání s ranibizumabem se může promítnout do nižší léčebné zátěže, pokud jde o injekce, monitorování a lékařské návštěvy. Několik studií in vitro ukázalo, že aflibercept v koncentraci obvykle používané k léčbě poruch sítnice neměl žádnou toxicitu pro oční buňky. Ačkoli se však ukázalo, že ranibizumab i bevacizumab nemají škodlivé účinky na endotel rohovky, účinek intravitreálního afliberceptu na endotel lidské rohovky nebyl dosud popsán. S ohledem na funkční význam endotelu rohovky, zejména u starší populace, byla tato studie navržena tak, aby vyhodnotila in vivo toxicitu afliberceptu na endoteliální buňky rohovky u pacientů s neovaskulární AMD.

Pro tuto observační prospektivní studii bylo vybráno 34 očí 34 po sobě jdoucích pacientů s neovaskulární AMD (19 mužů, 15 žen; průměrný věk 66,4±3,4 let; věkové rozmezí 57-76 let). Protokol studie byl schválen etickou komisí a dodržoval zásady Helsinské deklarace. Všichni účastníci podepsali informovaný souhlas před jakýmkoli postupem souvisejícím se studií.

Všichni účastníci dostávali jednu měsíční intravitreální injekci afliberceptu po dobu tří po sobě jdoucích měsíců a později byla podle potřeby aplikována léčba. Doba sledování byla šest měsíců.

Postup pro intravitreální injekci afliberceptu byl proveden za použití standardních aseptických technik. Po lokální anestézii očními kapkami s hydrochloridem proparakainu (Alcaine, Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas, USA) byly oční víčka a dolní spojivkový fornix sterilizovány 5% jodem povidonu. Aflibercept (2,0 mg, 0,05 ml) byl injikován přes pars plana (4 mm za limbem) pomocí jehly 27 gauge.

Bezkontaktní zrcadlová mikroskopie (Tomey EM-3000 Specular Microscope, Tomey Corp, Japonsko) byla provedena na centrální rohovce před první intravitreální injekcí afliberceptu a 1, 3, 6 měsíců po injekci. Zaslepený pozorovatel (S.D.) získal snímky endotelu rohovky. Zrcadlový mikroskop automaticky vyhodnotil hustotu endoteliálních buněk (ECD), variační koeficient velikosti buněk (CoV), objektivní míru polymegatismu a procento hexagonálních buněk (Hex %), index pleomorfismu. Zrcadlová mikroskopie také poskytla měření optické pachymetrie. Akutní toxicita afliberceptu na endotel byla hodnocena podle přítomnosti edému rohovky a reakce přední komory a nitroočního tlaku první den po injekci. Neléčené oči sloužily jako kontrolní skupina.

Intravitreální injekce afliberceptu neměla žádný negativní účinek na endoteliální buňky lidské rohovky. Známky akutního toxického účinku afliberceptu na endotel, kterými jsou edém rohovky, reakce přední komory nebo vysoký nitrooční tlak, nebyly zaznamenány u žádného z očí na první den po injekci.

Aflibercept je nedávno schválený anti-VEGF nabízející novou terapii pro léčbu neovaskulární AMD. Je to fúzní protein VEGF receptorů 1 a 2. Má vyšší afinitu k VEGF ve srovnání s ranibizumabem nebo bevacizumabem, což ukazuje na delší trvání účinku afliberceptu. V experimentálních a klinických studiích se ukázalo, že účinnost afliberceptu v léčbě AMD je srovnatelná s účinností ranibizumabu a bevacizumabu. Ve studiích srovnávajících aflibercept s bevacizumabem nebo ranibizumabem měl aflibercept méně negativních účinků na buněčné linie sítnice, jako je změna morfologie buněk, apoptóza nebo trvalé snížení buněčné životaschopnosti, buněčné hustoty nebo proliferace. Aflibercept má větší vazebnou afinitu k VEGF než ranibizumab a bevacizumab a vyžaduje méně častou intravitreální injekci než ranibizumab a bevacizumab. Biologický poločas afliberceptu ve sklivci je kratší než u bevacizumabu, ale delší než u ranibizumabu. V kulturách pigmentového epitelu sítnice a sítnice připravených z očí prasat aflibercept zcela inhiboval VEGF po dobu šesti hodin při minimální koncentraci a vykazoval prodlouženou inhibici VEGF ve srovnání s bevacizumabem a ranibizumabem. Tato výhoda afliberceptu však vyvolává obavy z možných vedlejších účinků dlouhodobého užívání.

Endotel rohovky je bariérou toku tekutiny z komorové vody do stromatu. Je zodpovědný za udržování průhlednosti rohovky regulací stromální hydratace. Hustota endotelových buněk se s věkem snižuje a další poškození endotelu rohovky nemocí, traumatem nebo léky může vést ke ztrátě jeho funkce, což způsobuje edém rohovky, sníženou jasnost rohovky a ztrátu zrakové ostrosti. Proto je udržování zdravého endotelu rohovky životně důležité zejména pro starší pacienty. Intravitreální injekce způsobuje, že se významné koncentrace inhibitorů VEGF dostanou do kontaktu s endoteliálními buňkami lidské rohovky. Předchozí studie ukázaly, že VEGF a jeho receptory jsou exprimovány v endotelu rohovky a epitelu a inhibitory VEGF mohou být detekovány v komorové vodě po intravitreální injekci, přičemž oba ukazují, že inhibitory VEGF mají potenciál být cytotoxické pro lidské endoteliální buňky rohovky. intravitreální injekce ranibizumabu nebo bevacizumabu na endotel rohovky byla studována již dříve. Perez-Rico a kol. uvedli, že intravitreální injekce ranibizumabu neměly významný účinek na hustotu endoteliálních buněk, CoV a Hex% sedm dní nebo šest měsíců po injekci. Opakované intravitreální injekce ranibizumabu po dobu šesti měsíců také nezpůsobily podstatné změny v endotelu rohovky. Chiang a kol. hodnotili změnu tloušťky lidské rohovky a hustotu endoteliálních buněk rohovky do šesti měsíců po intravitreální injekci 2,5 mg bevacizumabu a zjistili, že intravitreální bevacizumab nemá žádné škodlivé účinky na endotel rohovky. Studie in vitro také ukázaly, že bevacizumab není toxický pro buňky rohovky lidského původu. Dále, ačkoli intrakamerální injekce ranibizumabu způsobila zhoršení morfologie endoteliálních buněk v králičí rohovce, intrakamerální injekce bevacizumabu neovlivnila životaschopnost nebo morfologii endoteliálních buněk v králičí nebo lidské rohovce. Bevacizumab neindukoval apoptózu ani nekrózu v endoteliálních a fibroblastových buňkách lidské rohovky in vitro. V nedávné studii bylo hlášeno, že měsíční intravitreální injekce bevacizumabu nebo ranibizumabu po dobu tří po sobě jdoucích měsíců neovlivňují morfologii rohovky a nemají žádné škodlivé účinky na endotel u pacientů s diabetickým makulárním edémem. Závěry této studie také souhlasí s těmito studiemi, které ukazují, že ani ranibizumab, ani bevacizumab nemají negativní vliv na endoteliální buňky rohovky. Vyšetřovatelé zjistili, že CCT, ECD, CoV a Hex% se během šesti měsíců po intravitreální injekci afliberceptu do obou očí nezměnily. Kromě toho CCT, ECD, CoV a Hex% neukázaly statisticky významný rozdíl mezi okem léčeným intravitreálním afliberceptem a kontralaterálním neléčeným okem před a během 6měsíčního sledování po intravitreální injekci.

Hlavním omezením studie byla omezená velikost vzorku, což znemožňuje dospět k definitivnímu závěru o účinku intravitreálního afliberceptu na endotel lidské rohovky. Nicméně tato pilotní studie poskytuje první důkaz, že intravitreální injekce afliberceptu nemají negativní vliv na endotel lidské rohovky.

Závěrem lze říci, že intravitreální injekce klinicky účinných dávek afliberceptu v průměru čtyřikrát během 6měsíčního období nevyvolává žádný škodlivý účinek na endotel lidské rohovky hodnocený zrcadlovou mikroskopií. K potvrzení toho, že intravitreální aflibercept lze bezpečně použít k léčbě neovaskulární AMD, jsou zapotřebí další prospektivní rozsáhlé, dlouhodobé studie.