Trombolýza u infarktu myokardu (TIMI)

POZADÍ:

Onemocnění koronárních tepen je hlavní příčinou úmrtí ve Spojených státech a každý rok způsobí téměř 500 000 úmrtí. Studie potvrdily, že infarkt myokardu souvisí s okluzivním koronárním trombem až u 80 procent pacientů. První a druhá generace trombolytických činidel (včetně streptokinázy a rt-PA) byla úspěšně použita k obnovení průtoku krve myokardem tam, kde trombus ucpal koronární arterii související s infarktem. K určení nejvhodnější dávky trombolytika a způsobu podání, rizika následné reokluze, restenózy a/nebo infarktu myokardu, potřeby dalších terapií a pravděpodobnosti přínosu nebo hemoragických komplikací však bylo nutné další klinické vyšetření.

V roce 1983 Národní institut srdce, plic a krve založil studijní skupinu TIMI. Skupinu tvořilo 13 klinických center (později rozšířeno na 24), Radiografická základní laboratoř, Radionuklidová základní laboratoř a Data Coordination Center.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Zkouška TIMI byla provedena ve dvou fázích. Ve fázi I nebo TIMI I byli způsobilí pacienti randomizováni tak, aby dostávali buď 80 mg rekombinantního aktivátoru plasminogenu tkáňového typu (rt-PA) nebo 1,5 milionu jednotek streptokinázy intravenózně, aby se stanovila relativní bezpečnost a účinnost. Po randomizaci pacienti s angiograficky dokumentovanou stenózou větší než 50 procent v tepně související s infarktem dostávali trombolytickou terapii dvojitě zaslepeným způsobem, plnou antikoagulaci a konvenční péči. Pacienti následně podstoupili opakovanou katetrizaci, radionuklidovou ventrikulografii a předpropouštěcí, šestitýdenní a šestiměsíční kardiovaskulární vyšetření.

TIMI I byl zastaven v únoru 1985 kvůli statisticky významným rozdílům v rychlosti koronární reperfuze v léčených skupinách; Bylo zjištěno, že rt-PA je nejlepší trombolytické činidlo. Po I. fázi TIMI se výrobce rt-PA změnil na metodu výroby rt-PA ve velkém měřítku a bylo zjištěno, že nový produkt má trombolytickou aktivitu a specificitu in vitro a u pokusných zvířat srovnatelnou s produktem vyráběným starým metoda. Vyšetřovatelé TIMI však dospěli k závěru, že před zahájením fáze II TIMI bude nezbytné klinické hodnocení.

V roce 1985 byly tedy zahájeny studie TIMI Open Label Phase s cílem stanovit bezpečnost a účinnost „nové“ intravenózní rt-PA. Stejně jako v I. fázi byla koncovým bodem lýza koronárního trombu během 90 minut od zahájení léčby u pacientů s dokumentovanou úplnou okluzí koronární arterie související s infarktem. Dalšími cíli studie bylo stanovení míry reokluze tepen souvisejících s infarktem za 18-48 hodin, jakož i stanovení účinnosti PTCA pro udržení perfuze v tepnách souvisejících s infarktem a prevenci recidivujícího infarktu myokardu. Studie TIMI Open Label Phase stanovily, že optimální koronární rekanalizace a udržení reperfuze nastaly po podání 150 mg „nového“ rt-PA v infuzi po dobu šesti hodin. Následné hemoragické komplikace pozorované při 150 mg rt-PA si však vyžádaly změnu dávky rt-PA na 100 mg.

V TIMI II začal vstup pacientů v dubnu 1986 a skončil v červnu 1988 se zapsáním 3 534 pacientů. Pacienti byli léčeni intravenózním rt-PA do čtyř hodin od nástupu bolesti na hrudi, která byla považována za způsobenou infarktem myokardu, a byli náhodně přiřazeni k invazivní strategii nebo konzervativní strategii. Primárním cílovým parametrem bylo přežití bez recidivy infarktu myokardu po šesti týdnech a jednom roce sledování. Bylo 1 681 pacientů přiřazených k odložené invazivní strategii, ve které byla katetrizace provedena mezi 18 a 48 hodinami po terapii rt-PA. Pokud katetrizace prokázala více než 60 procent subtotální stenózy tepny související s infarktem, která byla považována za technicky přístupnou, byl pokus o angioplastiku. Angioplastika byla provedena u 60,5 procenta z 1500 pacientů, kteří podstoupili katetrizaci ve skupině s invazivní strategií. Zbývajících 39,5 procenta neboli 593 pacientů angioplastiku neprovedli. 1658 pacientů bylo přiřazeno ke konzervativní strategii, ve které byla srdeční katetrizace vyhrazena pro 587 pacientů, kteří měli spontánní nebo námahou indukovanou ischemii myokardu do 21 dnů po infarktu. Celkem 13,5 procenta pacientů v tomto rameni podstoupilo koronární angioplastiku, 7,6 procenta podstoupilo bypass a 1,1 procenta oba zákroky; 77 procent pacientů ve skupině s konzervativní strategií neprodělalo do 21 dnů po infarktu revaskularizační výkon.

TIMI IIA, dílčí studie 586 pacientů, zkoumala, zda okamžitá srdeční katetrizace s perkutánní transluminální koronární angioplastikou, pokud je to vhodné, poskytne výhodu oproti stejnému postupu provedenému o 18 až 48 hodin později. Všichni pacienti byli léčeni intravenózní rt-PA do čtyř hodin od začátku akutního infarktu myokardu.

Datum dokončení studie uvedené v tomto záznamu bylo získáno z "Datum ukončení" zapsaného v záznamu Protokolu a systému výsledků (PRS).