Extrakorporální odstranění oxidu uhličitého u syndromu akutní respirační tísně

POZADÍ:

Odhaduje se, že každý rok zemře na syndrom dechové tísně dospělých nejméně 150 000 jedinců. Léčba zůstává převážně podpůrná. Národní institut srdce, plic a krve (NHLBI) provedl v červnu 1974 až 1978 studii Extracorporeal Support for Respiratory Insuficiency (ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation). V ECMO bylo 90 pacientů randomizováno buď k mimotělní membránové oxygenaci plus konvenční terapii, nebo ke konvenční terapii. Míra přežití byla v obou skupinách nižší než deset procent. Neúspěch studie prokázat převahu ECMO nad konvenční ventilační podporou vedlo k faktickému vyloučení použití ECMO v klinické medicíně.

V dřívější studii NHLBI byla ECMO implementována s venoarteriálním zkratem, který se blížil 90 procentům výchozího srdečního výdeje. Pokračovala ventilace plic se sníženou funkcí inspiračního kyslíku. Plíce tak byly zbaveny hlavního zdroje krevního zásobení, zatímco byly nepřetržitě vystaveny potenciálně škodlivým ventilačním tlakům a složení plynu. Současná pacientská studie používala novou formu terapie vyvinutou Dr. Gattinonim a spolupracovníky v Miláně v Itálii ve spolupráci s Dr. Kolobowem z National Institutes of Health v Bethesdě. Autoři uvádějí 77procentní míru přežití nové terapie. V kroku 1 nové terapie byl pacient zpočátku ventilován tlakově řízenou ventilací v obráceném poměru. Pokud se stav pacienta nezlepšil, byl krok 2 s použitím mimotělní perfuze proveden s veno-venózním zkratem na rozdíl od veno-arteriálního zkratu. Veno-venózní zkrat zachoval plicní průtok krve, zatímco veno-arteriální zkrat jej zmenšil. Krok 3 byl vyhrazen pro ty pacienty, kteří nesplňovali terapeutická kritéria kroku 2. Podstoupili nízkofrekvenční přetlakovou ventilaci a mimotělní odstranění CO2 zahrnující veno-venózní bypass přes vnitřní jugulární a femorální nebo bilaterální safény.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Randomizovaný, pevný vzorek. Pacienti byli stratifikováni podle věku (do 40 let a nad 40 let) a podle přítomnosti nebo nepřítomnosti traumatu. Pacienti byli zařazeni do konvenční přetlakové ventilační terapie nebo do třístupňového terapeutického programu využívajícího tlakově řízenou ventilaci s obráceným poměrem, kontinuální přetlak v dýchacích cestách a nízkofrekvenční přetlakovou ventilaci a mimotělní odstraňování CO2. Hlavním výsledným měřítkem bylo přežití 30 dnů po randomizaci. Sekundární výsledná měření zahrnovala náklady na nemocnici, fyziologické údaje, délku pobytu v nemocnici a spotřebu krevních produktů. Sledování probíhalo během roku po propuštění z nemocnice.