Extrakorporale Kohlendioxidentfernung bei akutem Atemnotsyndrom

HINTERGRUND:

Es wird geschätzt, dass jedes Jahr mindestens 150.000 Menschen am Atemnotsyndrom des Erwachsenen sterben. Die Behandlung bleibt weitgehend unterstützend. Das National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) führte von Juni 1974 bis 1978 die Studie zur extrakorporalen Unterstützung bei respiratorischer Insuffizienz (ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation) durch. In ECMO wurden 90 Patienten randomisiert entweder einer extrakorporalen Membranoxygenierung plus konventioneller Therapie oder einer konventionellen Therapie zugeteilt. Die Überlebensraten lagen in beiden Gruppen unter zehn Prozent. Das Versäumnis der Studie, die Überlegenheit von ECMO gegenüber konventioneller Beatmungsunterstützung zu demonstrieren, führte praktisch zur Eliminierung der Verwendung von ECMO in der klinischen Medizin.

In der früheren NHLBI-Studie wurde ECMO mit einem veno-arteriellen Shunt implementiert, der ungefähr 90 Prozent des Basis-Herzzeitvolumens entsprach. Die Beatmung der Lungen wurde mit reduzierter Funktion des Inspirationssauerstoffs fortgesetzt. Somit wurde den Lungen die Hauptquelle der Blutversorgung entzogen, während sie kontinuierlich potenziell schädlichen Beatmungsdrücken und Gaszusammensetzungen ausgesetzt waren. Die vorliegende Patientenstudie verwendete eine neue Therapieform, die von Dr. Gattinoni und Mitarbeitern in Mailand, Italien, in Zusammenarbeit mit Dr. Kolobow an den National Institutes of Health in Bethesda entwickelt wurde. Die Autoren berichteten von einer Überlebensrate von 77 Prozent für die neue Therapie. In Stufe 1 der neuen Therapie wurde der Patient zunächst mit einer druckkontrollierten Beatmung mit invertierter Ratio beatmet. Wenn sich der Patient nicht besserte, wurde Schritt 2 mit extrakorporaler Perfusion mit einem veno-venösen Shunt im Gegensatz zu einem veno-arteriellen Shunt durchgeführt. Der veno-venöse Shunt bewahrte den pulmonalen Blutfluss, während der veno-arterielle Shunt ihn verringerte. Stufe 3 war jenen Patienten vorbehalten, die die therapeutischen Kriterien von Stufe 2 nicht erfüllten. Sie erhielten eine Niederfrequenz-Überdruckbeatmung und eine extrakorporale CO2-Entfernung mit venovenösem Bypass über die Vena jugularis interna und die femorale oder bilaterale Saphena-Vene.

DESIGN-NARRATIVE:

Randomisierte, feste Stichprobe. Die Patienten wurden nach Alter (unter und über 40 Jahre) und nach Vorhandensein oder Fehlen eines Traumas stratifiziert. Die Patienten wurden einer konventionellen Überdruckbeatmungstherapie oder einem dreistufigen Therapieprogramm zugeteilt, das druckgesteuerte Beatmung mit umgekehrtem Verhältnis, kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck und niederfrequente Überdruckbeatmung mit extrakorporaler CO2-Entfernung umfasste. Das Hauptzielkriterium war das Überleben 30 Tage nach der Randomisierung. Sekundäre Endpunkte waren Krankenhauskosten, physiologische Daten, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Verbrauch von Blutprodukten. Das Follow-up fand im Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus statt.