Vztah mezi užíváním antimalarických léků v těhotenství a rezistencí na Plasmodium Falciparum

CÍLE Celkový cíl: Zlepšit využití chemoprofylaxe malárie v těhotenství.

Konkrétní cíle:

Zkoumat účinky týdenní CQ, intermitentní presumptivní léčby CQ a SP na placentární, periferní a pupeční parazitémii a na stav rezistence P. falciparum u primigravidae a secundigravidae.

Zjistit vztah mezi přenášením rezistentních kmenů P. falciparum a morbiditou na malárii (útoky a anémie) během těhotenství.

Stanovit klinickou a parazitologickou účinnost CQ a SP u primigravidae a secundigravidae.

MATERIÁLY A METODY

Studie bude provedena v periferním zdravotním středisku Ouagadougou, Burkina Faso, západní Afrika.

Největší část země tvoří tropická savana s obdobím dešťů od června do října (průměrné srážky: 1000 mm za rok, průměrná teplota > 25°C), chladným obdobím sucha od listopadu do února (min. tepl. 15°C) a horké období sucha od března do května. Přenos malárie je sezónní (červen až prosinec) a hlavními přenašeči komárů jsou A. gambiae, A. funestus a A. arabiensis. Chorobnost na malárii představuje 30 až 50 % horečnatých onemocnění a je nejčastějším důvodem návštěvy zdravotních středisek a přijetí do nemocnic. Od svého prvního oznámení v roce 1986 se rezistence P. falciparum vůči CQ pomalu zvyšovala se značnými změnami v prostoru a čase a odolnost vůči SP zůstal nízký. Klinická selhání CQ jsou obecně méně než 20 % u dětí ve věku 6–59 měsíců a parazitologická rezistence je kolem 30 %. Prevence malárie v těhotenství se podává jako týdenní dávka 300 mg CQ po předpokládané počáteční léčbě podle doporučení národního programu pro kontrolu malárie (MOH). Služby ANC ve zdravotních střediscích poskytují těhotným ženám CQ a hematiniku. Zdravotní středisko „Centre médical Paul VI“ je příměstské zdravotnické zařízení v Ouagadougou. Zahrnuje všeobecnou ambulantní poradnu, dětské a porodní oddělení a laboratoř. Pacienti pocházejí z příměstských obvodů a přilehlých obcí.

Studovat design:

a) Srovnávací randomizovaná studie.

Budou studovány tři skupiny. Těhotné ženy (primigravidae a secundigravidae od 12. do 24. týdne těhotenství) budou náhodně rozděleny pomocí seznamů náhodných čísel do léčebných skupin A až C, jak je definováno níže:

• Skupina A: těhotné ženy dostávající týdně 300 mg CQ profylaxi po kurativní dávce (10 mg/kg ve dnech 1 a 2 + 5 mg/kg ve dnech 3) při první návštěvě;
• Skupina B: těhotné ženy podstupující předpokládanou léčbu CQ ve 2. a 3. trimestru těhotenství (10 mg/kg ve dnech 1 a 2 + 5 mg/kg ve dnech 3);
• Skupina C: těhotné ženy užívající předpokládanou SP léčbu ve 2. a 3. trimestru těhotenství (25 mg sulfadoxinu + 1,25 mg pyrimethaminu/kg v jedné dávce).

Další skupina složená z prvorodiček a druhorodých žen, které nejsou součástí studie a které přicházejí porodit do zdravotního střediska (skupina D) a kterým nebyla během těhotenství podána profylaxe chlorochinem, bude považována za skupinu odrážející normální situaci a bude fungovat jako kontrola skupina. Tyto ženy budou zahrnuty pouze během prvních tří měsíců studie.

Při zařazení

1. budou zaznamenány osobní údaje, antropometrická opatření, klinická data a porodnická anamnéza
2. krev z otisku prstu bude odebrána pro hustý a tenký krevní nátěr, Hb a na filtrační papír pro následné PCR testy
3. Léčba: Jedna dávka SP a 3 dny léčby CQ budou podávány pod dohledem výzkumného týmu.

Účastníci studie budou pozváni, aby se dostavili na následné návštěvy nebo kdykoli, když se budou cítit nemocní nebo potřebují zdravotní služby.

Následné návštěvy na začátku druhého a třetího trimestru budou zahrnovat:

1. klinické a parazitologické vyšetření. Budou zaznamenány zdravotní události od předchozí návštěvy, Hb
2. poskytování chemoprofylaxe nebo léčby v souladu s léčebnou skupinou.

Při dodání budou zaznamenány následující údaje:

1. výsledky porodu (porodní váha, způsob porodu, skóre APGAR)
2. periferní krev matky pro hustý krevní nátěr, Hb a filtrační papír pro PCR
3. placentární krev pro hustý krevní nátěr a odběr na filtrační papír pro PCR

4. pupečníková krev pro hustý krevní nátěr. Pokud je pozitivní, krev bude odebrána na filtrační papír pro PCR

   b)Klinická studie pro hodnocení klinické a parazitologické účinnosti CQ a SP u těhotných žen.

   Ženy z Primigravidae a Secundigravidae s nekomplikovaným záchvatem malárie budou náhodně léčeny CQ nebo SP a budou pravidelně sledovány za účelem posouzení klinické a parazitologické účinnosti. Bude provedena molekulární analýza genových mutací parazitů udělujících rezistenci na chlorochin (PfCRT) a antifoláty (DHFR, DHPS).

   Pacienti budou náhodně přiřazeni k léčbě buď CQ nebo SP. Poté budou sledováni po dobu 28 dnů v souladu s protokolem WHO. Kritéria sledování jsou klinická (tělesná teplota) a parazitologická (periferní parazitémie).

   Velikost vzorku:

   a) Srovnávací randomizovaná studie: Vzhledem k tomu, že prevalence placentární parazitémie je 35 % u těhotných žen, které nedostávají profylaxi, 24 % u žen s týdenní profylaxi CQ, 15 % u žen s intermitentní presumptivní léčbou CQ a 5 % u žen s intermitentní předpokládaná léčba pomocí SP a s použitím hladiny významnosti 5 %, síla 80 % a 20 % vyřazení, by každá skupina měla zahrnovat 200 subjektů.

   a) Hodnocení účinnosti léku u těhotných žen Pokud vezmeme v úvahu podíl těhotných žen s klinickým selháním 10–15 % pro chlorochin a pomocí hladiny významnosti 5 %, sílu 80 % a 20 % vyřazení, vzorek Mělo by být zahrnuto 42 předmětů.

   Metody:

   1. Srovnávací randomizovaná studie:

      Těhotné ženy budou přijaty na oddělení ANC zdravotnického zařízení, pokud splní následující kritéria pro zařazení a dají ústní informovaný souhlas.

      Kritéria pro zařazení:

      • primi nebo secundigravidae – pozorovány mezi 12. a 24. týdnem těhotenství
      • s „nerizikovým těhotenstvím“ (vícečetné těhotenství, porodnické nesprávné proporce, předchozí císařský řez, vysoký krevní tlak, cukrovka, klinické příznaky AIDS.
      • bydlí v sousedním okrese nebo obci
      • schopnost přijít pro následnou kontrolu a doručení.

      Kritéria vyloučení:

      • Rizikové těhotenství
      • Závažné systémové onemocnění
      • Přejete si odstoupit od účasti.

      Zařazení a následné postupy:

      Cíle a postupy studie budou jasně vysvětleny těm, kteří splňují kritéria pro zařazení. Zapsané ženy budou registrovány a vytvořena osobní zdravotní dokumentace, která bude vyplněna při zápisu, sledování a porodu. Každá žena obdrží brožuru zdravotních záznamů, kterou předloží při každé návštěvě. Budou zaznamenány následující informace:

      Při zápisu:

      • Identifikační číslo, datum a léčebná skupina.
      • Jméno, věk, povolání, bydliště, adresa a jméno manžela a dalších blízkých příbuzných.
      • Klinická anamnéza, axilární teplota, tělesná hmotnost, výška, klinická anémie, žloutenka, splenomegalie, hepatomegalie, stetoskopie srdce a plic, krevní tlak a periferní edém)
      • Porodnické údaje: datum LMP, velikost dělohy, předpokládaný termín porodu, srdeční tep plodu, výsledek předchozího těhotenství (normální stav, potrat, mrtvé narození, komplikace během těhotenství a porodu).
      • Biologické údaje: Druhy a hustota plazmodií, Hb, krev z filtračního papíru pro PCR.

      Následovat:

      • Klinické sledování: epizody horečky, nemoci, jiná léčba
      • Porodnické sledování: výška dělohy, srdeční tep plodu
      • Biologické sledování: Druhy a hustota plazmodií, Hb, krev z filtračního papíru pro PCR.

      Dodávka:

      - Datum a čas zahájení porodu, jméno porodní asistentky.

      • Klinické údaje: tělesná teplota, krevní tlak a klinické vyšetření.
      • Způsob porodu, skóre APGAR a porodní hmotnost.
      • Biologické údaje: periferní parazitémie matky, koncentrace hemoglobinu, placentární parazitémie, pupeční parazitémie. Odběr pupečníkové a mateřské periferní a placentární krve na filtrační papír pro PCR.

      Laboratorní metody:

      - diagnostika malárie: od každého subjektu bude připraven tlustý a tenký stěr krve z prstu. Tenké filmy budou fixovány methanolem a barveny Giemsou ve fosfátovém pufru (pH 7,2) po dobu 30 minut. a vyšetřeny objektivem s olejovou imerzí 100X. Druh parazita bude stanoven na tenké vrstvě a hustota parazitů vyhodnocena na silné vrstvě spočítáním počtu asexuálních parazitů P.falciparum proti 200 leukocytům a vyjádřena jako počet parazitů v mikrolitrech (µl) krve za předpokladu standardního počtu leukocytů. 8000/ul. Pro deklaraci diapozitivu bude prozkoumáno nejméně 100 polí tlustého filmu.

      • Odběr krve na filtrační papír: krev z puntíku bude odebrána na chromatografický filtrační papír Whatmann 3MM. Asi 80-100 µl krve bude přímo odsáto na papírové proužky, vysušeno na vzduchu a jednotlivě umístěno do plastového sáčku a uchováváno při pokojové teplotě v lahvičkách obsahujících silikagel.
      • HB bude měřena pomocí přenosného fotometru HemoCue.
      • Testy polymerázové řetězové reakce (PCR) budou provedeny z krve na filtračních papírech za použití metod popsaných Jelinekem et al., 1999, pro rezistenci k antifolátům a Djimde et al.2001 pro rezistenci k CQ.

      Hodnocení účinnosti léku u těhotných žen

      Nábor subjektů bude probíhat na ANC a dospělých ambulancích zdravotnického zařízení. Ti, kteří splňují kritéria zařazení, budou vybráni a požádáni o účast (ústní informovaný souhlas) a poté náhodně přiděleni k léčbě CQ nebo SP.

      Kritéria pro zařazení:

      • primi nebo secundigravidae od 12. do 24. týdne těhotenství

      • těhotné ženy bez „rizikového těhotenství“

      • teplota axilárního těla > 37,5 °C a < 39,5 °C

      • žádné klinické známky těžké malárie

      • monoinfekce P. falciparum s hustotou > 2000 trofozoitů /µl krve

      • žádné známky jiného horečnatého onemocnění
      • bydlí v sousedním okrese nebo obci

      Kritéria vyloučení:

      • těžká malárie
      • jakékoli jiné horečnaté onemocnění
      • předchozí vedlejší účinky konzumace CQ nebo SP
      • ztráta následovat.

      Zařazení a následné postupy:

      Zapsaným ženám bude zaznamenáno: datum, identifikační číslo, jméno, věk, povolání, adresa, teplota, tělesná hmotnost, parazitémie, koncentrace hemoglobinu, léčba, kontrolní teploty, parazitémie a Hb, další pozorování a výsledky testu. Každý subjekt bude požádán, aby se dostavil v přesných termínech na pokračování. Ti, kteří ztratili sledování, budou další den aktivně vyhledáni.

      Metody:

      Bude použito 28denní „hodnocení terapeutické účinnosti antimalarických léků na nekomplikovanou malárii falciparum v oblastech s intenzivním protokolem přenosu“, přizpůsobené těhotným ženám.

      Manipulace s daty a statistická analýza Všechna data budou zaznamenána do předem navržených a otestovaných dotazníků a/nebo registrů. Poté budou postupně zadány, vymazány, zkontrolovány a analyzovány pomocí softwaru SPSS.

      V případě srovnávací randomizované studie se obecná analýza zaměří na popis studijních vzorků pomocí výpočtu průměrů proměnných (např. věk, parita, hustota parazitů, koncentrace hemoglobinu, porodní hmotnost), četnost některých klinických údajů, jako jsou záchvaty malárie, klinické výsledky, výsledky porodu, profily mutací.

      Poté srovnávací analýza porovná podíly hlavních proměnných mezi různými léčebnými skupinami (periferní parazitémie, parazitémie placenty a pupečníkové krve, LBW, prevalence rezistentních kmenů, profily mutací, klinické a parazitologické odpovědi) pomocí chí-kvadrát testu. Průměry (porodní hmotnost, koncentrace hemoglobinu a počet klinických příhod) budou mezi skupinami porovnány pomocí t-testu a jednosměrné analýzy rozptylu. V případě potřeby se použijí testy stratifikované nebo vícerozměrné analýzy.