Relaties tussen het gebruik van antimalariamiddelen tijdens de zwangerschap en resistentie tegen Plasmodium Falciparum

DOELSTELLINGEN Algemene doelstelling: Het gebruik van malariachemoprofylaxe tijdens de zwangerschap verbeteren.

Specifieke doelen:

Om de effecten van wekelijkse CQ, intermitterende vermoedelijke behandeling met CQ en met SP op placenta-, perifere en navelstrengparasitemie en op de resistentiestatus van P. falciparum bij primigravidae en secundigravidae te onderzoeken.

Vaststellen van de relaties tussen dragerschap van P. falciparum-resistente stammen en malariamorbiditeit (aanvallen en bloedarmoede) tijdens de zwangerschap.

Om de klinische en parasitologische werkzaamheid van CQ en SP in primigravidae en secundigravidae te bepalen.

MATERIAAL EN METHODEN

De studie zal worden uitgevoerd in een perifeer gezondheidscentrum van Ouagadougou, Burkina Faso, West-Afrika.

Het grootste deel van het land is tropische savanne met een regenseizoen van juni tot oktober (gemiddelde neerslag: 1000 mm per jaar, gemiddelde temperatuur > 25°C), een koud droog seizoen van november tot februari (min. temp. 15°C) en een heet droog seizoen van maart tot mei. De overdracht van malaria is seizoensgebonden (juni tot december) en de belangrijkste muggenvectoren zijn A. gambiae, A. funestus en A. arabiensis. Malaria-morbiditeit vertegenwoordigt 30 tot 50% van de ziekten met koorts en is de meest voorkomende reden voor bezoek aan gezondheidscentra en opname in ziekenhuizen. SP is laag gebleven. CQ klinische mislukkingen zijn over het algemeen minder dan 20% bij kinderen van 6-59 maanden en parasitologische resistentie is ongeveer 30%. Malariapreventie tijdens de zwangerschap wordt gegeven als wekelijkse 300 mg CQ na een vermoedelijke initiële behandeling zoals aanbevolen door het nationale malariacontroleprogramma (MOH). ANC-diensten in gezondheidscentra voorzien zwangere vrouwen van CQ en hematinica. Het gezondheidscentrum 'Centre médical Paul VI' is een peri-urbane gezondheidsvoorziening van Ouagadougou. Het omvat een algemene ambulante consultatiedienst, kinder- en kraamafdelingen en een laboratorium. Patiënten komen uit de peri-urbane districten en de naburige dorpen.

Studie ontwerp:

a) Vergelijkende gerandomiseerde studie.

Er worden drie groepen bestudeerd. Zwangere vrouwen (primigravidae en secundigravidae van 12 tot 24 weken zwangerschap) zullen willekeurig worden toegewezen, met behulp van lijsten met willekeurige nummers, aan behandelingsgroepen A tot C zoals hieronder gedefinieerd:

• Groep A: zwangere vrouwen die wekelijks 300 mg CQ profylaxe krijgen na een curatieve dosis (10 mg/kg op dag 1 en 2 +5 mg/kg op dag 3) bij het eerste bezoek;
• Groep B: zwangere vrouwen die een vermoedelijke CQ-behandeling krijgen in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap (10 mg/kg op dag 1 en 2 +5 mg/kg op dag 3);
• Groep C: zwangere vrouwen die een vermoedelijke SP-behandeling krijgen in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap (25 mg sulfadoxine + 1,25 mg pyrimethamine/kg in een enkele dosis).

Een andere groep bestaande uit primiparae en secundipare vrouwen die geen deel uitmaken van de studie en die komen bevallen in het gezondheidscentrum (groep D) en die tijdens de zwangerschap geen chloroquineprofylaxe hebben gekregen, wordt beschouwd als een weerspiegeling van de normale situatie en fungeert als een controlegroep. groep. Deze vrouwen zullen alleen gedurende de eerste drie maanden van het onderzoek worden geïncludeerd.

Bij opname

1. persoonlijke informatie, antropometrische metingen, klinische gegevens en verloskundige geschiedenis worden geregistreerd
2. er wordt vingerprikbloed afgenomen voor een dik en een dun bloeduitstrijkje, Hb en op filtreerpapier voor aansluitende PCR-testen
3. Behandeling: De enkele dosis SP en de 3 dagen CQ-behandeling worden toegediend onder toezicht van het onderzoeksteam.

Studiedeelnemers zullen worden uitgenodigd om naar de vervolgbezoeken te komen of wanneer ze zich ziek voelen of gezondheidsdiensten nodig hebben.

Vervolgbezoeken aan het begin van het tweede en derde trimester omvatten:

1. een klinisch en parasitologisch onderzoek. De gezondheidsgebeurtenissen sinds het vorige bezoek worden geregistreerd, Hb
2. het geven van chemoprofylaxe of behandeling in overeenstemming met de behandelgroep.

Bij aflevering worden de volgende gegevens vastgelegd:

1. bevallingsuitkomsten (geboortegewicht, wijze van bevalling, APGAR-score)
2. moeders perifeer bloed voor dik bloeduitstrijkje, Hb en filtreerpapier voor PCR
3. placentabloed voor dik bloeduitstrijkje en verzameling op filtreerpapier voor PCR

4. navelstrengbloed voor dik bloeduitstrijkje. Als positief bloed wordt verzameld op filtreerpapier voor PCR

   b)Klinische proef voor de beoordeling van de klinische en parasitologische werkzaamheid van CQ en SP bij zwangere vrouwen.

   Primigravidae- en secundigravidae-vrouwen die zich presenteren met een ongecompliceerde malaria-aanval zullen willekeurig worden behandeld met CQ of SP en regelmatig worden gevolgd om de klinische en parasitologische werkzaamheid te beoordelen. Een moleculaire analyse van parasitaire genmutaties die resistentie verlenen tegen chloroquine (PfCRT) en antifolaten (DHFR, DHPS) zal worden uitgevoerd.

   De patiënten worden willekeurig toegewezen aan een behandeling met CQ of SP. Vervolgens worden ze gedurende 28 dagen opgevolgd volgens het WHO-protocol. De follow-upcriteria zijn klinisch (lichaamstemperatuur) en parasitologisch (perifere parasitemie).

   Steekproefgrootte:

   a) Vergelijkende, gerandomiseerde studie: overwegende dat de prevalentie van placentaparasitemie 35% is bij zwangere vrouwen die geen profylaxe krijgen, 24% bij vrouwen met wekelijkse CQ-profylaxe, 15% bij vrouwen met intermitterende vermoedelijke behandeling met CQ en 5% bij vrouwen met intermitterende vermoedelijke behandeling met SP, en met een significantieniveau van 5%, een power van 80% en 20% uitval, moet elke groep 200 proefpersonen bevatten.

   a) Beoordeling van de werkzaamheid van geneesmiddelen bij zwangere vrouwen Gezien het percentage zwangere vrouwen met klinisch falen op 10-15% voor chloroquine, en met een significantieniveau van 5%, een power van 80% en 20% drop-out, is een steekproef van Er moeten 42 proefpersonen worden opgenomen.

   methoden:

   1. Vergelijkende gerandomiseerde studie:

      Zwangere vrouwen worden gerekruteerd op de ANC-afdeling van de gezondheidsinstelling als ze aan de volgende opnamecriteria voldoen en mondeling geïnformeerde toestemming geven.

      Inclusiecriteria:

      • primi of secundigravidae - gezien tussen de 12e en 24e week van de zwangerschap
      • met een niet-risicozwangerschap (meerlingzwangerschap, verloskundige verkeerde proporties, eerdere keizersnede, hoge bloeddruk, diabetes, klinische symptomen van AIDS.
      • verblijf in een naburige wijk of dorp
      • mogelijkheid om te komen voor opvolging en levering.

      Uitsluitingscriteria:

      • Zwangerschap in gevaar
      • Ernstige systemische ziekte
      • Wilt u zich terugtrekken uit deelname.

      Opname- en vervolgprocedures:

      De doelstellingen en procedures van het onderzoek zullen duidelijk worden uitgelegd aan degenen die aan de inclusiecriteria voldoen. Ingeschreven vrouwen zullen worden geregistreerd en er zal een persoonlijk gezondheidsdossier worden aangemaakt, dat moet worden ingevuld bij inschrijving, follow-up en bevalling. Elke vrouw krijgt een boekje met gezondheidsdossiers dat bij elk bezoek moet worden getoond. De volgende gegevens worden geregistreerd:

      Bij inschrijving:

      • Identiteitsnummer, datum en behandelingsgroep.
      • Naam, leeftijd, beroep, woonplaats, adres en naam echtgenoot en andere naaste verwanten.
      • Klinische voorgeschiedenis, okseltemperatuur, lichaamsgewicht, lengte, klinische anemie, geelzucht, splenomegalie, hepatomegalie, stethoscopie van hart en longen, bloeddruk en perifeer oedeem)
      • Verloskundige gegevens: datum LMP, baarmoederomvang, vermoedelijke bevallingsdatum, foetale hartslag, vorige zwangerschapsuitkomst (normaal, abortus, doodgeboorte, complicaties tijdens zwangerschap en bevalling).
      • Biologische gegevens: Plasmodium-soort en dichtheid, Hb, filtreerpapierbloed voor PCR.

      Opvolgen:

      • Klinische follow-up: koortsepisodes, ziekten, andere behandelingen
      • Verloskundige follow-up: hoogte van de baarmoeder, hartslag van de foetus
      • Biologische follow-up: Plasmodium-soorten en -dichtheid, Hb, filtreerpapierbloed voor PCR.

      Levering:

      - Datum en tijd waarop de bevalling is begonnen, naam van de verloskundige.

      • Klinische gegevens: lichaamstemperatuur, bloeddruk en klinisch onderzoek.
      • Leveringswijze, APGAR-scores en geboortegewicht.
      • Biologische gegevens: perifere parasitemie van de moeder, hemoglobineconcentratie, placentale parasitemie, navelstrengparasitemie. Perifere en placentale bloedafname van navelstreng en moeder op filtreerpapier voor PCR.

      Laboratoriummethoden:

      - malariadiagnose: van elke proefpersoon wordt een dik en dun uitstrijkje met vingerprikbloed gemaakt. Dunne films worden gefixeerd met methanol en gekleurd met Giemsa in fosfaatbuffer (pH 7,2) gedurende 30 minuten. en onderzocht met een 100X olie-immersie objectief. De parasietensoort wordt bepaald op de dunne film en de parasietendichtheden worden geëvalueerd op de dikke film door het aantal aseksuele P.falciparum parasieten te tellen tegen 200 leukocyten en uitgedrukt als aantal parasieten per microliter (µl) bloed uitgaande van een standaard aantal leukocyten van 8000/µl. Ten minste 100 dikke filmvelden worden onderzocht om een ​​dia-negatief te verklaren.

      • Bloedafname op filterpapier: vingerprikbloed wordt afgenomen op Whatmann 3MM chromatografiefilterpapier. Ongeveer 80-100 µl bloed wordt direct op de papieren stroken gedept, aan de lucht gedroogd en afzonderlijk in een plastic zak gedaan en bij kamertemperatuur bewaard in flessen met silicagel.
      • HB wordt gemeten met behulp van een HemoCue draagbare fotometer.
      • Polymerase Chain Reaction (PCR) assays zullen worden uitgevoerd van bloed op filtreerpapier met behulp van de methoden beschreven door Jelinek et al., 1999, voor resistentie tegen antifolaten en door Djimde et al. 2001 voor resistentie tegen CQ.

      Beoordeling van de werkzaamheid van geneesmiddelen bij zwangere vrouwen

      De proefpersonen zullen worden geworven bij ANC en poliklinieken voor volwassenen van de gezondheidsinstelling. Degenen die aan de inclusiecriteria voldoen, worden geselecteerd en gevraagd om deel te nemen (mondelinge geïnformeerde toestemming) en vervolgens willekeurig toegewezen aan CQ- of SP-behandeling

      Inclusiecriteria:

      • primi of secundigravidae van 12 tot 24 weken zwangerschap

      • zwangere vrouwen zonder 'risicozwangerschap'

      • oksellichaamstemperatuur > 37,5°C en < 39,5°C

      • geen klinisch teken van ernstige malaria

      • mono-infectie van P. falciparum met een dichtheid > 2000 trofozoïeten/µl bloed

      • geen teken van een andere met koorts gepaard gaande ziekte
      • verblijf in een naburige wijk of dorp

      Uitsluitingscriteria:

      • ernstige malaria
      • elke andere koortsziekte
      • eerdere bijwerkingen van CQ- of SP-consumptie
      • verlies te volgen.

      Opname- en vervolgprocedures:

      Ingeschreven vrouwen worden geregistreerd met: datum, identiteitsnummer, naam, leeftijd, beroep, adres, temperatuur, lichaamsgewicht, parasitemie, hemoglobineconcentratie, behandeling, vervolgtemperaturen, parasitemie en Hb, overige waarnemingen en uitslag van de test. Elk onderwerp zal worden gevraagd om op precieze data te komen voor follow-up. Degenen die geen follow-up meer hebben, worden de volgende dag actief gezocht.

      methoden:

      De WHO 28 dagen "evaluatie van de therapeutische werkzaamheid van antimalariamiddelen voor ongecompliceerde falciparum-malaria in gebieden met een intensief transmissieprotocol" zal worden gebruikt, aangepast aan zwangere vrouwen.

      Gegevensverwerking en statistische analyse Alle gegevens worden vastgelegd in vooraf ontworpen en geteste vragenlijsten en/of registers. Vervolgens worden ze geleidelijk ingevoerd, gewist, gecontroleerd en geanalyseerd met behulp van SPSS-software.

      Voor de vergelijkende gerandomiseerde studie zal een algemene analyse tot doel hebben de studiemonsters te beschrijven door middel van de berekening van variabelen (bijv. leeftijd, pariteit, parasietendichtheid, hemoglobineconcentraties, geboortegewicht), de frequentie van sommige klinische gegevens zoals malaria-aanvallen, klinische resultaten, bevallingsresultaten, mutatieprofielen.

      Vervolgens zal een vergelijkende analyse de verhoudingen van de belangrijkste variabelen tussen de verschillende behandelingsgroepen (perifere, placenta- en navelstrengbloedparasitemie, LBW, prevalentie van resistente stammen, mutatieprofielen, klinische en parasitologische reacties) vergelijken met behulp van de chikwadraattoets. De gemiddelden (geboortegewicht, hemoglobineconcentraties en aantal klinische aanvallen) zullen tussen groepen worden vergeleken door middel van een t-test en eenzijdige variantieanalyse. Waar nodig zullen gestratificeerde of multivariate analysetests worden gebruikt.