Związki między stosowaniem leków przeciwmalarycznych w ciąży a opornością na Plasmodium falciparum

CELE Cel ogólny: Poprawa stosowania chemioprofilaktyki malarii w czasie ciąży.

Konkretne cele:

Zbadanie wpływu cotygodniowego CQ, przerywanego przypuszczalnego leczenia CQ i SP na parazytemię łożyskową, obwodową i pępowinową oraz na status oporności P. falciparum u primigravidae i secundigravidae.

Określenie zależności między nosicielstwem szczepów opornych P. falciparum a zachorowalnością na malarię (napady i niedokrwistość) w czasie ciąży.

Określenie skuteczności klinicznej i parazytologicznej CQ i SP u primigravidae i secundigravidae.

MATERIAŁ I METODY

Badanie zostanie przeprowadzone w peryferyjnym ośrodku zdrowia w Ouagadougou w Burkina Faso w Afryce Zachodniej.

Największą część kraju zajmuje tropikalna sawanna z porą deszczową od czerwca do października (średnie opady: 1000 mm rocznie, średnia temperatura > 25°C), zimną porą suchą od listopada do lutego (min. temp. 15°C) i gorącą porą suchą od marca do maja. Przenoszenie malarii ma charakter sezonowy (od czerwca do grudnia), a głównymi wektorami komarów są A. gambiae, A. funestus i A. arabiensis. Zachorowalność na malarię stanowi od 30 do 50% chorób przebiegających z gorączką i jest najczęstszą przyczyną wizyt w ośrodkach zdrowia i szpitalach. Od czasu pierwszego zgłoszenia w 1986 r. odporność P. falciparum na CQ wzrastała powoli ze znaczną zmiennością w czasie i przestrzeni oraz oporność na SP pozostaje niski. Niepowodzenia kliniczne CQ są na ogół mniejsze niż 20% u dzieci w wieku 6-59 miesięcy, a oporność pasożytnicza wynosi około 30%. Profilaktyka malarii w czasie ciąży jest podawana jako cotygodniowa dawka 300 mg CQ po przypuszczalnym wstępnym leczeniu, zgodnie z zaleceniami krajowego programu zwalczania malarii (MOH). Usługi ANC w ośrodkach zdrowia zapewniają kobietom w ciąży CQ i hematynę. Centrum zdrowia „Centre médical Paul VI” to podmiejska placówka zdrowia w Wagadugu. Obejmuje poradnię ogólną, oddział pediatryczny i położniczy oraz laboratorium. Pacjenci pochodzą z dzielnic podmiejskich i okolicznych wsi.

Projekt badania:

a) Porównawcza próba z randomizacją.

Badane będą trzy grupy. Kobiety w ciąży (primigravidae i secundigravidae od 12 do 24 tygodnia ciąży) zostaną losowo przydzielone, przy użyciu list liczb losowych, do grup leczenia od A do C, jak zdefiniowano poniżej:

• Grupa A: kobiety w ciąży otrzymujące cotygodniową profilaktykę 300 mg CQ po dawce leczniczej (10 mg/kg w dniach 1 i 2 + 5 mg/kg w dniu 3) podczas pierwszej wizyty;
• Grupa B: kobiety w ciąży otrzymujące domniemane leczenie CQ w 2. i 3. trymestrze ciąży (10 mg/kg w dniach 1 i 2 + 5 mg/kg w dniu 3);
• Grupa C: ciężarne otrzymujące przedwczesną kurację SP w II i III trymestrze ciąży (25mg sulfadoksyny + 1,25mg pirymetaminy/kg w dawce jednorazowej).

Inna grupa składająca się z pierworódek i kobiet wtórnych, które nie są objęte badaniem i które przychodzą na poród do ośrodka zdrowia (grupa D) i które nie otrzymały profilaktyki chlorochiną w czasie ciąży, zostanie uznana za odzwierciedlającą normalną sytuację i działającą jako grupa kontrolna Grupa. Te kobiety zostaną uwzględnione tylko w ciągu pierwszych trzech miesięcy badania.

Przy włączeniu

1. rejestrowane będą dane osobowe, pomiary antropometryczne, dane kliniczne i historia położnicza
2. zostanie pobrana krew z opuszka palca do rozmazu grubego i cienkiego krwi, Hb oraz na bibule filtracyjnej do kolejnych testów PCR
3. Leczenie: Pojedyncza dawka SP i 3 dni leczenia CQ będą podawane pod nadzorem zespołu badawczego.

Uczestnicy badania będą zapraszani na wizyty kontrolne lub zawsze, gdy poczują się chorzy lub będą potrzebować świadczeń zdrowotnych.

Wizyty kontrolne na początku drugiego i trzeciego trymestru będą obejmowały:

1. badanie kliniczne i parazytologiczne. Zdarzenia zdrowotne od poprzedniej wizyty będą rejestrowane, Hb
2. zapewnienie chemioprofilaktyki lub leczenia zgodnie z grupą leczoną.

Przy dostawie rejestrowane są następujące dane:

1. wyniki porodu (masa urodzeniowa, sposób porodu, punktacja APGAR)
2. krew obwodowa matki do gęstego rozmazu krwi, Hb i bibuły filtracyjnej do PCR
3. krew łożyskowa do gęstego rozmazu krwi i pobranie na bibule filtracyjnej do PCR

4. krew pępowinowa do gęstego rozmazu krwi. Jeśli dodatnia krew zostanie pobrana na bibułę filtracyjną do PCR

   b) Badanie kliniczne mające na celu ocenę skuteczności klinicznej i parazytologicznej CQ i SP u kobiet w ciąży.

   Kobiety z rodziny Primigravidae i secundigravidae, u których wystąpi niepowikłany atak malarii, będą losowo leczone CQ lub SP i regularnie monitorowane w celu oceny skuteczności klinicznej i parazytologicznej. Przeprowadzona zostanie analiza molekularna mutacji genów pasożyta warunkujących oporność na chlorochinę (PfCRT) i antyfolany (DHFR, DHPS).

   Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do leczenia CQ lub SP. Następnie zostaną poddani obserwacji przez 28 dni zgodnie z protokołem WHO. Kryteria obserwacji są kliniczne (temperatura ciała) i parazytologiczne (parazytemia obwodowa).

   Wielkość próbki:

   a) Porównawcze badanie z randomizacją: Przyjmując, że częstość występowania parazytemii łożyska wynosi 35% u kobiet w ciąży, które nie otrzymują profilaktyki, 24% u kobiet otrzymujących cotygodniową profilaktykę CQ, 15% u kobiet z przerywanym domniemanym leczeniem CQ i 5% u kobiet z przerywane domniemane leczenie SP i stosując poziom istotności 5%, moc 80% i 20% odpadnięcie, każda grupa powinna obejmować 200 pacjentów.

   a) Ocena skuteczności leku u kobiet w ciąży Biorąc pod uwagę odsetek ciężarnych z niepowodzeniami klinicznymi wynoszący 10-15% dla chlorochiny i stosując poziom istotności 5%, moc 80% i 20% rezygnację, próba Należy uwzględnić 42 przedmioty.

   Metody:

   1. Porównawcze badanie z randomizacją:

      Kobiety w ciąży będą rekrutowane w jednostce ANC placówki zdrowotnej, jeśli spełnią następujące kryteria włączenia i wyrażą ustną świadomą zgodę.

      Kryteria przyjęcia:

      • primi lub secundigravidae - widoczne między 12 a 24 tygodniem ciąży
      • z ciążą niezagrożoną (ciąża mnoga, nieprawidłowe proporcje położnicze, przebyte cesarskie cięcie, nadciśnienie, cukrzyca, kliniczne objawy AIDS.
      • przebywanie w sąsiedniej gminie lub wsi
      • możliwość przyjścia na wizytę kontrolną i dostawę.

      Kryteria wyłączenia:

      • Ciąża zagrożona
      • Ciężka choroba ogólnoustrojowa
      • Chęć wycofania się z udziału.

      Procedury włączenia i kontynuacji:

      Cele i procedury badania zostaną jasno wyjaśnione osobom spełniającym kryteria włączenia. Zarejestrowane kobiety zostaną zarejestrowane i utworzona zostanie osobista dokumentacja zdrowotna, którą należy wypełnić podczas rejestracji, obserwacji i porodu. Każda kobieta otrzyma książeczkę zdrowia, którą należy okazać podczas każdej wizyty. Następujące informacje zostaną zapisane:

      podczas rejestracji:

      • Numer identyfikacyjny, data i grupa leczenia.
      • Imię i nazwisko, wiek, zawód, miejsce zamieszkania, adres i imię męża i innych bliskich krewnych.
      • Wywiad kliniczny, temperatura pachowa, masa ciała, wzrost, niedokrwistość kliniczna, żółtaczka, splenomegalia, hepatomegalia, stetoskopia serca i płuc, ciśnienie krwi i obrzęki obwodowe)
      • Dane położnicze: data LMP, rozmiar macicy, przewidywana data porodu, czynność serca płodu, poprzednia ciąża (prawidłowa, poronienie, poród martwego płodu, powikłania ciąży i porodu).
      • Dane biologiczne: gatunek i gęstość Plasmodium, Hb, krew z bibuły filtracyjnej do PCR.

      Podejmować właściwe kroki:

      • Obserwacja kliniczna: epizody gorączki, choroby, inne metody leczenia
      • Obserwacja położnicza: wysokość macicy, bicie serca płodu
      • Obserwacja biologiczna: gatunek i gęstość Plasmodium, Hb, krew z bibuły filtracyjnej do PCR.

      Dostawa:

      - Data i godzina rozpoczęcia porodu, imię i nazwisko położnej.

      • Dane kliniczne: temperatura ciała, ciśnienie krwi i badanie kliniczne.
      • Sposób porodu, punktacja APGAR i masa urodzeniowa.
      • Dane biologiczne: parazytemia obwodowa matki, stężenie hemoglobiny, parazytemia łożyska, parazytemia pępowinowa. Pobieranie krwi obwodowej i łożyskowej krwi pępowinowej i matki na bibule filtracyjnej do PCR.

      Metody laboratoryjne:

      - diagnostyka malarii: od każdego pacjenta zostanie przygotowany gruby i cienki rozmaz krwi z palca. Cienkie warstwy zostaną utrwalone metanolem i wybarwione Giemsą w buforze fosforanowym (pH 7,2) przez 30 min. i badane za pomocą obiektywu immersyjnego 100X. Gatunek pasożyta zostanie określony na cienkiej warstwie, a zagęszczenie pasożytów ocenione na grubej warstwie przez zliczenie liczby bezpłciowych pasożytów P. falciparum w stosunku do 200 leukocytów i wyrażone jako liczba pasożytów w mikrolitrach (µl) krwi przy założeniu standardowej liczby leukocytów 8000/µl. Co najmniej 100 pól grubej błony zostanie zbadanych w celu stwierdzenia negatywu slajdu.

      • Pobieranie krwi na bibule filtracyjnej: krew pobrana z opuszka palca zostanie pobrana na bibułę filtracyjną do chromatografii Whatmann 3MM. Około 80-100 µl krwi zostanie bezpośrednio naniesione na paski papieru, wysuszone na powietrzu i pojedynczo umieszczone w plastikowej torbie i przechowywane w temperaturze pokojowej w butelkach zawierających żel krzemionkowy.
      • HB będzie mierzone za pomocą przenośnego fotometru HemoCue.
      • Testy reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) zostaną przeprowadzone z krwi na bibule filtracyjnej przy użyciu metod opisanych przez Jelinek i in., 1999, dla oporności na antyfolany oraz przez Djimde i in., 2001 dla oporności na CQ.

      Ocena skuteczności leków u kobiet w ciąży

      Badani będą rekrutowani w ANC i poradniach dla dorosłych placówki zdrowia. Osoby spełniające kryteria włączenia zostaną wybrane i poproszone o udział (świadoma zgoda ustna), a następnie losowo przydzielone do leczenia CQ lub SP

      Kryteria przyjęcia:

      • primi lub secundigravidae od 12 do 24 tygodnia ciąży

      • kobiety w ciąży bez „ciąży zagrożonej”

      • temperatura ciała pod pachą > 37,5°C i < 39,5°C

      • brak klinicznych objawów ciężkiej malarii

      • pojedyncza infekcja P. falciparum o gęstości > 2000 trofozoitów/µl krwi

      • brak oznak innej choroby przebiegającej z gorączką
      • przebywanie w sąsiedniej gminie lub wsi

      Kryteria wyłączenia:

      • ciężka malaria
      • jakakolwiek inna choroba przebiegająca z gorączką
      • poprzednie skutki uboczne konsumpcji CQ lub SP
      • strata do śledzenia.

      Procedury włączenia i kontynuacji:

      Rejestrowane kobiety będą rejestrowane z: datą, numerem identyfikacyjnym, imieniem i nazwiskiem, wiekiem, zawodem, adresem, temperaturą, masą ciała, parazytemią, stężeniem hemoglobiny, leczeniem, kontrolnymi temperaturami, parazytemią i Hb, innymi obserwacjami i wynikami testu. Każdy pacjent zostanie poproszony o przybycie w określonych terminach w celu obserwacji. Osoby, które utraciły kontakt, będą aktywnie poszukiwane następnego dnia.

      Metody:

      Wykorzystana zostanie 28-dniowa „ocena skuteczności terapeutycznej leków przeciwmalarycznych WHO na niepowikłaną malarię falciparum na obszarach o intensywnym protokole transmisji”, przystosowana do kobiet w ciąży.

      Przetwarzanie danych i analiza statystyczna Wszystkie dane będą rejestrowane we wcześniej zaprojektowanych i przetestowanych kwestionariuszach i/lub rejestrach. Następnie będą one stopniowo wprowadzane, kasowane, sprawdzane i analizowane za pomocą oprogramowania SPSS.

      W przypadku porównawczego badania z randomizacją ogólna analiza będzie miała na celu opisanie badanych próbek poprzez obliczenie średnich zmiennych (np. wiek, ilość porodów, zagęszczenie pasożytów, stężenie hemoglobiny, masa urodzeniowa), częstość niektórych danych klinicznych, takich jak napady malarii, wyniki kliniczne, wyniki porodu, profile mutacji.

      Następnie analiza porównawcza porówna proporcje głównych zmiennych między różnymi grupami leczenia (parazytemia krwi obwodowej, łożyska i krwi pępowinowej, LBW, częstość występowania szczepów opornych, profile mutacji, odpowiedzi kliniczne i pasożytnicze) za pomocą testu chi-kwadrat. Średnie (masa urodzeniowa, stężenie hemoglobiny i liczba ataków klinicznych) zostaną porównane między grupami za pomocą testu t i jednokierunkowej analizy wariancji. W razie potrzeby zostaną użyte testy analizy warstwowej lub wielowymiarowej.