Relaciones entre el uso de medicamentos antipalúdicos en el embarazo y la resistencia a Plasmodium falciparum

OBJETIVOS Objetivo general: Mejorar el uso de la quimioprofilaxis de la malaria en el embarazo.

Objetivos específicos:

Investigar los efectos de la CQ semanal, el tratamiento presuntivo intermitente con CQ y con SP sobre la parasitemia placentaria, periférica y del cordón umbilical y sobre el estado de resistencia de P. falciparum en primigrávidas y secundirávidas.

Determinar las relaciones entre ser portadoras de cepas resistentes de P. falciparum y la morbilidad por paludismo (ataques y anemia) durante el embarazo.

Determinar la eficacia clínica y parasitológica de CQ y SP en primigrávidas y secundirávidas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se llevará a cabo en un centro de salud periférico de Ouagadougou, Burkina Faso, África Occidental.

La mayor parte del país es sabana tropical con una estación lluviosa de junio a octubre (precipitación promedio: 1000 mm por año, temperatura media > 25°C), una estación fría y seca de noviembre a febrero (mín. temperatura 15°C) y una estación seca y calurosa de marzo a mayo. La transmisión de la malaria es estacional (junio a diciembre) y los principales mosquitos vectores son A. gambiae, A. funestus y A. arabiensis. La morbilidad por malaria representa del 30 al 50% de las enfermedades febriles y es el motivo más frecuente de asistencia a los centros de salud y de ingreso hospitalario. Desde su primera notificación en 1986, la resistencia de P. falciparum a CQ aumentó lentamente con una variación considerable en el espacio y el tiempo y la resistencia a SP se ha mantenido bajo. Los fracasos clínicos de CQ son en general inferiores al 20% en niños de 6 a 59 meses y la resistencia parasitológica ronda el 30%. La prevención de la malaria en el embarazo se administra como 300 mg de CQ semanales después de un tratamiento inicial presuntivo según lo recomendado por el programa nacional de control de la malaria (MOH). Los servicios de atención prenatal en los centros de salud brindan CQ y hematínicos a las mujeres embarazadas. El centro de salud 'Centre médical Paul VI' es un centro de salud periurbano de Uagadugú. Comprende servicio de consulta externa general, salas de pediatría y maternidad, y un laboratorio. Los pacientes provienen de los distritos periurbanos y de las aldeas vecinas.

Diseño del estudio:

a) Ensayo aleatorizado comparativo.

Se estudiarán tres grupos. Las mujeres embarazadas (primigrávidas y secundigrávidas de 12 a 24 semanas de embarazo) serán asignadas aleatoriamente, usando listas de números aleatorios, a los grupos de tratamiento A a C como se define a continuación:

• Grupo A: mujeres embarazadas que reciben profilaxis semanal con 300 mg de CQ después de una dosis curativa (10 mg/kg en los días 1 y 2 + 5 mg/kg en el día 3) en la primera visita;
• Grupo B: mujeres embarazadas que reciben un tratamiento presuntivo de CQ en el segundo y tercer trimestre del embarazo (10 mg/kg en los días 1 y 2 + 5 mg/kg en el día 3);
• Grupo C: gestantes en tratamiento presuntivo de PS en el 2º y 3º trimestre del embarazo (25mg sulfadoxina + 1,25mg pirimetamina/kg en dosis única).

Otro grupo compuesto por mujeres primíparas y secundíparas que no forman parte del estudio y que acuden a dar a luz al centro de salud (grupo D) y que no han recibido profilaxis con cloroquina durante el embarazo se considerará que refleja la situación normal y actúa como control. grupo. Estas mujeres solo serán incluidas durante los primeros tres meses del estudio.

En la inclusión

1. Se registrarán datos personales, medidas antropométricas, datos clínicos e historial obstétrico.
2. Se recolectará sangre por punción digital para un frotis de sangre grueso y delgado, Hb y en papel de filtro para las pruebas de PCR posteriores.
3. Tratamiento: La dosis única de SP y los 3 días de tratamiento con CQ serán administrados supervisados ​​por el equipo de investigación.

Se invitará a los participantes del estudio a asistir a las visitas de seguimiento o en cualquier momento en que se sientan enfermos o necesiten servicios de salud.

Las visitas de seguimiento al comienzo del segundo y tercer trimestre incluirán:

1. un examen clínico y parasitológico. Se registrarán los eventos de salud desde la visita anterior, Hb
2. proporcionar quimioprofilaxis o tratamiento de acuerdo con el grupo de tratamiento.

En la entrega se registrarán los siguientes datos:

1. resultados del parto (peso al nacer, modo de parto, puntaje APGAR)
2. sangre periférica de la madre para gota gruesa, Hb y papel de filtro para PCR
3. sangre placentaria para frotis de sangre gruesa y recolección en papel de filtro para PCR

4. sangre del cordón umbilical para frotis de sangre gruesa. Si la sangre positiva se recolectará en papel de filtro para PCR

   b) Ensayo clínico para la evaluación de la eficacia clínica y parasitológica de CQ y SP en mujeres embarazadas.

   Las mujeres primigrávidas y secundigrávidas que presenten un ataque de paludismo sin complicaciones serán tratadas al azar con CQ o SP y se les hará un seguimiento regular para evaluar la eficacia clínica y parasitológica. Se realizará un análisis molecular de mutaciones en genes del parásito que confieren resistencia a la cloroquina (PfCRT) y antifolatos (DHFR, DHPS).

   Los pacientes serán asignados al azar al tratamiento con CQ o SP. Luego serán seguidos durante 28 días de acuerdo con el protocolo de la OMS. Los criterios de seguimiento son clínicos (temperatura corporal) y parasitológicos (parasitemia periférica).

   Tamaño de la muestra:

   a) Ensayo aleatorizado comparativo: Considerando que la prevalencia de parasitemia placentaria es del 35% en gestantes que no reciben profilaxis, del 24% en mujeres con profilaxis semanal con CQ, del 15% en mujeres con tratamiento presuntivo intermitente con CQ y del 5% en mujeres con tratamiento presuntivo intermitente con SP, y utilizando un nivel de significación del 5%, un poder del 80% y un 20% de abandono, cada grupo debe incluir 200 sujetos.

   a) Evaluación de la eficacia del fármaco en mujeres embarazadas Considerando que la proporción de mujeres embarazadas con fallas clínicas es del 10-15 % para la cloroquina, y utilizando un nivel de significancia del 5 %, una potencia del 80 % y un 20 % de abandono, una muestra de Deben incluirse 42 temas.

   Métodos:

   1. Ensayo aleatorizado comparativo:

      Las mujeres embarazadas serán reclutadas en la unidad de atención prenatal del establecimiento de salud si cumplen con los siguientes criterios de inclusión y dan su consentimiento informado oral.

      Criterios de inclusión:

      • primi o secundigravidae - visto entre las semanas 12 y 24 de gestación
      • con un embarazo no 'de riesgo' (embarazo múltiple, desproporciones obstétricas, cesárea previa, hipertensión arterial, diabetes, signos clínicos de SIDA.
      • permanecer en un distrito o pueblo vecino
      • posibilidad de venir para el seguimiento y la entrega.

      Criterio de exclusión:

      • embarazo de riesgo
      • Enfermedad sistémica grave
      • Desea retirarse de la participación.

      Procedimientos de inclusión y seguimiento:

      Los objetivos y procedimientos del estudio se explicarán claramente a quienes cumplan con los criterios de inclusión. Las mujeres inscritas serán registradas y se creará un expediente de salud personal, que se completará en el momento de la inscripción, el seguimiento y el parto. A cada mujer se le entregará un cuadernillo de registro de salud para ser presentado en cualquier visita. Se registrará la siguiente información:

      En la inscripción:

      • Número de identidad, fecha y grupo de tratamiento.
      • Nombre, edad, profesión, lugar de residencia, dirección y nombre del esposo y otros parientes cercanos.
      • Historia clínica, temperatura axilar, peso corporal, talla, anemia clínica, ictericia, esplenomegalia, hepatomegalia, estetoscopia de corazón y pulmones, presión arterial y edema periférico)
      • Datos obstétricos: fecha FUM, tamaño uterino, fecha presunta de parto, latidos cardíacos fetales, resultado del embarazo anterior (normal, aborto, muerte fetal, complicaciones durante el embarazo y el parto).
      • Datos biológicos: especie y densidad de Plasmodium, Hb, sangre en papel filtro para PCR.

      Hacer un seguimiento:

      • Seguimiento clínico: episodios febriles, enfermedades, otros tratamientos
      • Seguimiento obstétrico: altura uterina, latido cardíaco fetal
      • Seguimiento biológico: especie y densidad de Plasmodium, Hb, sangre en papel filtro para PCR.

      Entrega:

      - Fecha y hora de inicio del trabajo de parto, nombre de la matrona.

      • Datos clínicos: temperatura corporal, presión arterial y examen clínico.
      • Modo de parto, puntuaciones de APGAR y peso al nacer.
      • Datos biológicos: parasitemia periférica materna, concentración de hemoglobina, parasitemia placentaria, parasitemia de cordón. Recolección de sangre periférica y placentaria de la madre y del cordón umbilical en papel de filtro para PCR.

      Métodos de laboratorio:

      - Diagnóstico de malaria: se preparará un frotis grueso y delgado de sangre por punción digital de cada sujeto. Las películas delgadas se fijarán con metanol y se tiñerán con Giemsa en tampón fosfato (pH 7,2) durante 30 min. y examinado con un objetivo de inmersión en aceite 100X. Las especies de parásitos se determinarán en la película delgada y las densidades de parásitos se evaluarán en la película gruesa contando el número de parásitos asexuales de P. falciparum frente a 200 leucocitos y se expresará como número de parásitos por microlitro (µl) de sangre asumiendo un recuento estándar de leucocitos. de 8000/µl. Se examinarán al menos 100 campos de película gruesa para declarar una diapositiva negativa.

      • Recolección de sangre en papel de filtro: la sangre obtenida por punción digital se recolectará en papel de filtro para cromatografía Whatmann 3MM. Aproximadamente 80-100 µl de sangre se secarán directamente en las tiras de papel, se secarán al aire y se colocarán individualmente en una bolsa de plástico y se conservarán a temperatura ambiente en botellas que contienen gel de sílice.
      • La HB se medirá con un fotómetro portátil HemoCue.
      • Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se realizarán a partir de sangre en papeles de filtro utilizando los métodos descritos por Jelinek et al., 1999, para la resistencia a los antifolatos y por Djimde et al.2001 para la resistencia a la CQ.

      Evaluación de la eficacia de fármacos en mujeres embarazadas

      Los sujetos serán reclutados en ANC y unidades ambulatorias de adultos del centro de salud. Aquellos que cumplan con los criterios de inclusión serán seleccionados y solicitados para participar (consentimiento informado oral) y luego asignados al azar al tratamiento CQ o SP

      Criterios de inclusión:

      • primi o secundigravidae de 12 a 24 semanas de gestación

      • mujeres embarazadas sin 'embarazo en riesgo'

      • temperatura corporal axilar > 37,5 °C y < 39,5 °C

      • ningún signo clínico de paludismo grave

      • monoinfección de P. falciparum con una densidad > 2000 trofozoítos/µl de sangre

      • sin signos de otra enfermedad febril
      • permanecer en un distrito o pueblo vecino

      Criterio de exclusión:

      • paludismo grave
      • cualquier otra enfermedad febril
      • efectos secundarios previos al consumo de CQ o SP
      • pérdida durante el seguimiento.

      Procedimientos de inclusión y seguimiento:

      Las mujeres inscritas serán registradas con: fecha, número de identidad, nombre, edad, profesión, dirección, temperatura, peso corporal, parasitemia, concentración de hemoglobina, tratamiento, temperaturas de seguimiento, parasitemia y Hb, otras observaciones y resultados de la prueba. A cada sujeto se le pedirá que venga en fechas precisas para el seguimiento. Aquellos perdidos de seguimiento serán buscados activamente al día siguiente.

      Métodos:

      Se utilizará el protocolo de evaluación de la eficacia terapéutica de los medicamentos antipalúdicos para la malaria falciparum no complicada en áreas con transmisión intensa de 28 días de la OMS, adaptado a mujeres embarazadas.

      Manejo de datos y análisis estadístico Todos los datos serán registrados en cuestionarios y/o registros prediseñados y probados. Luego serán ingresados, borrados, verificados y analizados progresivamente mediante el software SPSS.

      Para el ensayo aleatorizado comparativo, un análisis general tendrá como objetivo describir las muestras de estudio a través del cálculo de las medias de las variables (p. edad, paridad, densidad de parásitos, concentraciones de hemoglobina, peso al nacer), la frecuencia de algunos datos clínicos como ataques de malaria, resultados clínicos, resultados de parto, perfiles de mutaciones.

      Luego, un análisis comparativo comparará las proporciones de las principales variables entre los diferentes grupos de tratamiento (parasitemia periférica, placentaria y de la sangre del cordón umbilical, BPN, prevalencia de cepas resistentes, perfiles de mutaciones, respuestas clínicas y parasitológicas) utilizando la prueba de chi-cuadrado. Las medias (peso al nacer, concentraciones de hemoglobina y número de ataques clínicos) se compararán entre grupos mediante la prueba t y el análisis de varianza de una vía. Se utilizarán pruebas de análisis estratificado o multivariado cuando sea necesario.