Zusammenhänge zwischen dem Einsatz von Malariamedikamenten in der Schwangerschaft und der Resistenz gegen Plasmodium Falciparum

ZIELE Gesamtziel: Verbesserung des Einsatzes der Malaria-Chemoprophylaxe in der Schwangerschaft.

Bestimmte Ziele:

Es sollten die Auswirkungen von wöchentlichem CQ, intermittierender präsumtiver Behandlung mit CQ und mit SP auf Plazenta-, periphere und Nabelschnurparasitämie sowie auf den P. falciparum-Resistenzstatus bei Primigravidae und Secundigravidae untersucht werden.

Bestimmung der Zusammenhänge zwischen der Übertragung von P. falciparum-resistenten Stämmen und der Malariamorbidität (Anfälle und Anämie) während der Schwangerschaft.

Bestimmung der klinischen und parasitologischen Wirksamkeit von CQ und SP bei Primigravidae und Secundigravidae.

MATERIAL UND METHODEN

Die Studie wird in einem peripheren Gesundheitszentrum von Ouagadougou, Burkina Faso, Westafrika, durchgeführt.

Der größte Teil des Landes besteht aus tropischer Savanne mit einer Regenzeit von Juni bis Oktober (durchschnittliche Niederschlagsmenge: 1000 mm pro Jahr, mittlere Temperatur > 25°C), einer kalten Trockenzeit von November bis Februar (min. Temp. 15°C) und eine heiße Trockenzeit von März bis Mai. Die Übertragung von Malaria erfolgt saisonal (Juni bis Dezember) und die wichtigsten Mückenüberträger sind A. gambiae, A. funestus und A. arabiensis. Die Malaria-Morbidität macht 30 bis 50 % der fieberhaften Erkrankungen aus und ist der häufigste Grund für den Besuch von Gesundheitszentren und die Einweisung in Krankenhäuser. Seit der ersten Meldung im Jahr 1986 nahm die Resistenz von P. falciparum gegen CQ langsam zu, mit erheblichen räumlichen und zeitlichen Schwankungen und Resistenzen gegen SP ist niedrig geblieben. Klinische CQ-Versagen liegen im Allgemeinen bei Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten bei weniger als 20 %, und die parasitologische Resistenz liegt bei etwa 30 %. Zur Malariaprävention in der Schwangerschaft werden wöchentlich 300 mg CQ im Anschluss an eine voraussichtliche Erstbehandlung verabreicht, wie vom National Malaria Control Program (MOH) empfohlen. ANC-Dienste in Gesundheitszentren versorgen schwangere Frauen mit CQ und Hämatinika. Das Gesundheitszentrum „Centre médical Paul VI“ ist eine stadtnahe Gesundheitseinrichtung von Ouagadougou. Es umfasst eine allgemeine ambulante Sprechstunde, eine Kinder- und Entbindungsstation sowie ein Labor. Die Patienten kommen aus den Umlandbezirken und den umliegenden Dörfern.

Studiendesign:

a) Vergleichende randomisierte Studie.

Es werden drei Gruppen untersucht. Schwangere Frauen (Primigravidae und Secundigravidae in der 12. bis 24. Schwangerschaftswoche) werden anhand von Zufallszahlenlisten nach dem Zufallsprinzip den Behandlungsgruppen A bis C wie unten definiert zugeordnet:

• Gruppe A: schwangere Frauen, die wöchentlich 300 mg CQ-Prophylaxe nach einer heilenden Dosis (10 mg/kg an den Tagen 1 und 2 + 5 mg/kg an Tag 3) beim ersten Besuch erhalten;
• Gruppe B: schwangere Frauen, die im 2. und 3. Schwangerschaftstrimester eine mutmaßliche CQ-Behandlung erhalten (10 mg/kg an den Tagen 1 und 2 + 5 mg/kg am Tag 3);
• Gruppe C: schwangere Frauen, die im 2. und 3. Schwangerschaftstrimester eine mutmaßliche SP-Behandlung erhalten (25 mg Sulfadoxin + 1,25 mg Pyrimethamin/kg in einer Einzeldosis).

Eine weitere Gruppe bestehend aus Erst- und Zweitgebärenden, die nicht an der Studie teilnehmen und zur Entbindung ins Gesundheitszentrum kommen (Gruppe D) und die während der Schwangerschaft keine Chloroquin-Prophylaxe erhalten haben, wird als die normale Situation widerspiegelnd betrachtet und dient als Kontrolle Gruppe. Diese Frauen werden nur in den ersten drei Monaten der Studie eingeschlossen.

Bei der Inklusion

1. Persönliche Informationen, anthropometrische Messungen, klinische Daten und geburtshilfliche Vorgeschichte werden aufgezeichnet
2. Es wird Fingerabdruckblut für einen dicken und einen dünnen Blutausstrich, Hb und auf Filterpapier für nachfolgende PCR-Tests gesammelt
3. Behandlung: Die Einzeldosis SP und die 3-tägige CQ-Behandlung werden unter Aufsicht des Forschungsteams verabreicht.

Studienteilnehmer werden zu den Nachuntersuchungen oder jederzeit dann eingeladen, wenn sie sich krank fühlen oder Gesundheitsdienste benötigen.

Zu den Nachuntersuchungen zu Beginn des zweiten und dritten Trimesters gehören:

1. eine klinische und parasitologische Untersuchung. Die Gesundheitsereignisse seit dem letzten Besuch werden aufgezeichnet, Hb
2. Bereitstellung einer Chemoprophylaxe oder Behandlung entsprechend der Behandlungsgruppe.

Bei der Lieferung werden folgende Daten erfasst:

1. Entbindungsergebnisse (Geburtsgewicht, Art der Entbindung, APGAR-Score)
2. peripheres Blut der Mutter für dicken Blutausstrich, Hb und Filterpapier für PCR
3. Plazentablut für einen dicken Blutausstrich und Sammlung auf Filterpapier für die PCR

4. Nabelschnurblut für dicken Blutausstrich. Bei positivem Ergebnis wird Blut für die PCR auf Filterpapier gesammelt

   b)Klinische Studie zur Beurteilung der klinischen und parasitologischen Wirksamkeit von CQ und SP bei schwangeren Frauen.

   Primigravidae- und Secundigravidae-Frauen mit einem unkomplizierten Malariaanfall werden nach dem Zufallsprinzip mit CQ oder SP behandelt und regelmäßig nachuntersucht, um die klinische und parasitologische Wirksamkeit zu beurteilen. Es wird eine molekulare Analyse von Parasiten-Genmutationen durchgeführt, die Resistenz gegen Chloroquin (PfCRT) und Antifolate (DHFR, DHPS) verleihen.

   Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer Behandlung mit entweder CQ oder SP zugeordnet. Anschließend werden sie 28 Tage lang gemäß dem WHO-Protokoll nachuntersucht. Die Nachsorgekriterien sind klinisch (Körpertemperatur) und parasitologisch (periphere Parasitämie).

   Probengröße:

   a) Vergleichende randomisierte Studie: Unter Berücksichtigung der Prävalenz der Plazentaparasitämie beträgt sie 35 % bei schwangeren Frauen, die keine Prophylaxe erhalten, 24 % bei Frauen mit wöchentlicher CQ-Prophylaxe, 15 % bei Frauen mit intermittierender präsumtiver Behandlung mit CQ und 5 % bei Frauen mit Bei intermittierender mutmaßlicher Behandlung mit SP und unter Verwendung eines Signifikanzniveaus von 5 %, einer Potenz von 80 % und eines Drop-outs von 20 % sollte jede Gruppe 200 Probanden umfassen.

   a) Beurteilung der Arzneimittelwirksamkeit bei schwangeren Frauen Unter Berücksichtigung des Anteils schwangerer Frauen mit klinischem Versagen von 10–15 % für Chloroquin und unter Verwendung eines Signifikanzniveaus von 5 %, einer Potenz von 80 % und 20 % Abbruch, eine Stichprobe von 42 Fächer sollten einbezogen werden.

   Methoden:

   1. Vergleichende randomisierte Studie:

      Schwangere Frauen werden in der ANC-Einheit der Gesundheitseinrichtung rekrutiert, wenn sie die folgenden Einschlusskriterien erfüllen und eine mündliche Einverständniserklärung abgeben.

      Einschlusskriterien:

      • Primi oder Secundigravidae – beobachtet zwischen der 12. und 24. Schwangerschaftswoche
      • bei einer nicht gefährdeten Schwangerschaft (Mehrlingsschwangerschaft, geburtshilfliche Fehlproportionen, früherer Kaiserschnitt, Bluthochdruck, Diabetes, klinische Anzeichen von AIDS).
      • Aufenthalt in einem benachbarten Bezirk oder Dorf
      • Möglichkeit, zur Nachsorge und Lieferung zu kommen.

      Ausschlusskriterien:

      • Risikoschwangerschaft
      • Schwere systemische Erkrankung
      • Ich möchte von der Teilnahme zurücktreten.

      Einschluss- und Nachsorgeverfahren:

      Die Studienziele und -verfahren werden denjenigen, die die Einschlusskriterien erfüllen, klar erklärt. Eingeschriebene Frauen werden registriert und eine persönliche Gesundheitsakte erstellt, die bei der Einschreibung, Nachuntersuchung und Entbindung ausgefüllt wird. Jede Frau erhält eine Gesundheitsakte, die sie bei jedem Besuch vorlegen kann. Folgende Informationen werden erfasst:

      Bei der Einschreibung:

      • Identitätsnummer, Datum und Behandlungsgruppe.
      • Name, Alter, Beruf, Wohnort, Adresse und Name des Ehemanns und weiterer naher Verwandter.
      • Klinische Vorgeschichte, Achseltemperatur, Körpergewicht, Größe, klinische Anämie, Gelbsucht, Splenomegalie, Hepatomegalie, Stethoskopie von Herz und Lunge, Blutdruck und periphere Ödeme)
      • Geburtshilfliche Daten: LMP-Datum, Uterusgröße, voraussichtliches Entbindungsdatum, fetaler Herzschlag, früherer Schwangerschaftsausgang (normal, Abtreibung, Totgeburt, Komplikationen während der Schwangerschaft und Wehen).
      • Biologische Daten: Plasmodium-Spezies und -Dichte, Hb, Filterpapierblut für PCR.

      Nachverfolgen:

      • Klinische Nachsorge: Fieberepisoden, Krankheiten, andere Behandlungen
      • Geburtshilfliche Nachuntersuchung: Uterushöhe, fetaler Herzschlag
      • Biologische Nachuntersuchung: Plasmodium-Spezies und -Dichte, Hb, Filterpapierblut für PCR.

      Lieferung:

      - Datum und Uhrzeit des Wehenbeginns, Name der Hebamme.

      • Klinische Daten: Körpertemperatur, Blutdruck und klinische Untersuchung.
      • Art der Entbindung, APGAR-Scores und Geburtsgewicht.
      • Biologische Daten: periphere Parasitämie der Mutter, Hämoglobinkonzentration, Plazentaparasitämie, Nabelschnurparasitämie. Entnahme von peripherem und plazentarem Nabelschnurblut und mütterlichem Blut auf Filterpapier für die PCR.

      Labormethoden:

      - Malariadiagnose: Von jedem Probanden wird ein dicker und ein dünner Abstrich aus Fingerabdruckblut angefertigt. Dünne Filme werden mit Methanol fixiert und 30 Minuten lang mit Giemsa in Phosphatpuffer (pH 7,2) gefärbt. und mit einem 100-fachen Ölimmersionsobjektiv untersucht. Die Parasitenart wird auf dem dünnen Film bestimmt und die Parasitendichte auf dem dicken Film ausgewertet, indem die Anzahl der asexuellen P.falciparum-Parasiten gegenüber 200 Leukozyten gezählt und als Anzahl der Parasiten pro Mikroliter (µl) Blut unter der Annahme einer Standard-Leukozytenzahl ausgedrückt wird von 8000/µl. Zur Feststellung eines Dianegativs werden mindestens 100 Dickfilmfelder untersucht.

      • Blutentnahme auf Filterpapier: Fingerabdruckblut wird auf Whatmann 3MM-Chromatographiefilterpapier gesammelt. Etwa 80–100 µl Blut werden direkt auf die Papierstreifen getupft, an der Luft getrocknet und einzeln in Plastikbeutel gegeben und bei Raumtemperatur in Flaschen mit Kieselgel aufbewahrt.
      • HB wird mit einem tragbaren HemoCue-Photometer gemessen.
      • Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) werden aus Blut auf Filterpapier unter Verwendung der von Jelinek et al., 1999, beschriebenen Methoden für die Resistenz gegen Antifolate und von Djimde et al., 2001 für die Resistenz gegen CQ, durchgeführt.

      Beurteilung der Arzneimittelwirksamkeit bei schwangeren Frauen

      Die Probanden werden im ANC und in Erwachsenenambulanzen der Gesundheitseinrichtung rekrutiert. Diejenigen, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden ausgewählt und zur Teilnahme aufgefordert (mündliche Einverständniserklärung) und dann nach dem Zufallsprinzip einer CQ- oder SP-Behandlung zugewiesen

      Einschlusskriterien:

      • Primi oder Secundigravidae in der 12. bis 24. Schwangerschaftswoche

      • Schwangere ohne „Risikoschwangerschaft“

      • axilläre Körpertemperatur > 37,5°C und < 39,5°C

      • keine klinischen Anzeichen einer schweren Malaria

      • Monoinfektion von P. falciparum mit einer Dichte > 2000 Trophozoiten/µl Blut

      • Keine Anzeichen einer anderen fieberhaften Erkrankung
      • Aufenthalt in einem benachbarten Bezirk oder Dorf

      Ausschlusskriterien:

      • schwere Malaria
      • jede andere fieberhafte Erkrankung
      • frühere Nebenwirkungen des CQ- oder SP-Konsums
      • Verlust nachzuverfolgen.

      Einschluss- und Nachsorgeverfahren:

      Eingeschriebene Frauen werden erfasst mit: Datum, Identitätsnummer, Name, Alter, Beruf, Adresse, Temperatur, Körpergewicht, Parasitämie, Hämoglobinkonzentration, Behandlung, Nachuntersuchungstemperaturen, Parasitämie und Hb, anderen Beobachtungen und Testergebnissen. Jeder Proband wird gebeten, zu genauen Terminen zur Nachuntersuchung zu kommen. Diejenigen, die der Nachverfolgung entgangen sind, werden am nächsten Tag aktiv gesucht.

      Methoden:

      Es wird die 28-tägige „Bewertung der therapeutischen Wirksamkeit von Malariamedikamenten bei unkomplizierter Falciparum-Malaria in Gebieten mit intensiver Übertragung“ der WHO verwendet, die an schwangere Frauen angepasst ist.

      Datenverarbeitung und statistische Analyse Alle Daten werden in vorgefertigten und getesteten Fragebögen und/oder Registern erfasst. Anschließend werden sie mit der SPSS-Software nach und nach erfasst, gelöscht, geprüft und analysiert.

      Für die vergleichende randomisierte Studie zielt eine allgemeine Analyse darauf ab, die Studienstichproben durch die Berechnung von Variablenmittelwerten (z. B. Alter, Parität, Parasitendichte, Hämoglobinkonzentration, Geburtsgewicht), die Häufigkeit einiger klinischer Daten wie Malariaanfälle, klinische Ergebnisse, Entbindungsergebnisse, Mutationsprofile.

      Anschließend werden in einer vergleichenden Analyse die Anteile der Hauptvariablen zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen (periphere Parasitämie, Plazenta- und Nabelschnurblutparasitämie, LBW, Prävalenz resistenter Stämme, Mutationsprofile, klinische und parasitologische Reaktionen) mithilfe des Chi-Quadrat-Tests verglichen. Die Mittelwerte (Geburtsgewicht, Hämoglobinkonzentrationen und Anzahl der klinischen Anfälle) werden zwischen den Gruppen mittels T-Test und Einweg-Varianzanalyse verglichen. Bei Bedarf werden geschichtete oder multivariate Analysetests verwendet.