Relazioni tra l'uso di farmaci antimalarici in gravidanza e resistenza al Plasmodium Falciparum

OBIETTIVI Obiettivo generale: Migliorare l'uso della chemioprofilassi antimalarica in gravidanza.

Obiettivi specifici:

Per studiare gli effetti del CQ settimanale, del trattamento presuntivo intermittente con CQ e con SP sulla parassitemia placentare, periferica e del midollo e sullo stato di resistenza di P. falciparum in primigravidae e secundigravidae.

Determinare le relazioni tra il trasporto di ceppi resistenti di P. falciparum e la morbilità della malaria (attacchi e anemia) durante la gravidanza.

Determinare l'efficacia clinica e parassitologica di CQ e SP in primigravidae e secundigravidae.

MATERIALE E METODI

Lo studio sarà condotto in un centro sanitario periferico di Ouagadougou, Burkina Faso, Africa occidentale.

La maggior parte del paese è la savana tropicale con una stagione delle piogge da giugno a ottobre (precipitazioni medie: 1000 mm all'anno, temperatura media > 25°C), una stagione fredda e secca da novembre a febbraio (min. temp. 15°C) e una stagione calda e secca da marzo a maggio. La trasmissione della malaria è stagionale (da giugno a dicembre) ei principali vettori di zanzare sono A. gambiae, A. funestus e A. arabiensis. La morbilità della malaria rappresenta dal 30 al 50% delle malattie febbrili ed è la ragione più frequente per la frequenza dei centri sanitari e il ricovero ospedaliero. Dalla sua prima notifica nel 1986, la resistenza di P. falciparum al CQ è aumentata lentamente con una notevole variazione nello spazio e nel tempo e la resistenza a SP è rimasto basso. I fallimenti clinici del CQ sono generalmente inferiori al 20% nei bambini di 6-59 mesi e la resistenza parassitologica è di circa il 30%. La prevenzione della malaria in gravidanza viene somministrata come 300 mg CQ settimanali dopo un presunto trattamento iniziale come raccomandato dal programma nazionale di controllo della malaria (MOH). I servizi ANC nei centri sanitari forniscono alle donne incinte CQ ed ematinici. Il centro sanitario 'Centre médical Paul VI' è una struttura sanitaria periurbana di Ouagadougou. Comprende il servizio di consultazione generale ambulatoriale, i reparti pediatrici e di maternità e un laboratorio. I pazienti provengono dai quartieri periurbani e dai villaggi limitrofi.

Disegno dello studio:

a) Studio comparativo randomizzato.

Saranno studiati tre gruppi. Le donne in gravidanza (primigravidae e secundigravidae da 12 a 24 settimane di gravidanza) saranno assegnate in modo casuale, utilizzando elenchi di numeri casuali, ai gruppi di trattamento da A a C come definito di seguito:

• Gruppo A: donne in gravidanza che ricevono una profilassi CQ settimanale da 300 mg dopo una dose curativa (10 mg/kg al giorno 1 e 2 + 5 mg/kg al giorno 3) alla prima visita;
• Gruppo B: donne in gravidanza che ricevono un presunto trattamento CQ al 2° e 3° trimestre di gravidanza (10 mg/kg al giorno 1 e 2 + 5 mg/kg al giorno 3);
• Gruppo C: donne in gravidanza che ricevono un presunto trattamento SP al 2° e 3° trimestre di gravidanza (25 mg di sulfadossina + 1,25 mg di pirimetamina/kg in una singola dose).

Un altro gruppo composto da donne primipare e secundipare che non fanno parte dello studio e che vengono a partorire presso il centro sanitario (gruppo D) e che non hanno ricevuto la profilassi con clorochina durante la gravidanza sarà considerato come rispecchiante la situazione normale e fungerà da controllo gruppo. Queste donne saranno incluse solo durante i primi tre mesi dello studio.

All'inclusione

1. verranno registrati i dati anagrafici, le misure antropometriche, i dati clinici e la storia ostetrica
2. verrà prelevato sangue dal polpastrello per uno striscio di sangue spesso e sottile, Hb e su carta da filtro per i successivi test PCR
3. Trattamento: la singola dose di SP e i 3 giorni di trattamento CQ saranno somministrati sotto la supervisione del gruppo di ricerca.

I partecipanti allo studio saranno invitati a venire alle visite di follow-up o ogni volta che si sentono male o necessitano di servizi sanitari.

Le visite di follow-up all'inizio del secondo e terzo trimestre includeranno:

1. un esame clinico e parassitologico. Verranno registrati gli eventi sanitari dalla visita precedente, Hb
2. fornire chemioprofilassi o trattamento in accordo con il gruppo di trattamento.

Alla consegna verranno registrati i seguenti dati:

1. esiti del parto (peso alla nascita, modalità di parto, punteggio APGAR)
2. sangue periferico della madre per striscio di sangue denso, Hb e carta da filtro per PCR
3. sangue placentare per striscio di sangue denso e raccolta su carta da filtro per PCR

4. sangue del cordone ombelicale per striscio di sangue denso. Se il sangue positivo sarà raccolto su carta da filtro per PCR

   b)Sperimentazione clinica per la valutazione dell'efficacia clinica e parassitologica di CQ e SP in donne in gravidanza.

   Le donne primigravidae e secundigravidae che presentano un attacco di malaria non complicato saranno trattate in modo casuale con CQ o SP e regolarmente seguite per valutare l'efficacia clinica e parassitologica. Verrà eseguita un'analisi molecolare delle mutazioni del gene del parassita che conferisce resistenza alla clorochina (PfCRT) e agli antifolati (DHFR, DHPS).

   I pazienti verranno assegnati in modo casuale al trattamento con CQ o SP. Saranno quindi seguiti per 28 giorni in conformità con il protocollo dell'OMS. I criteri di follow-up sono clinici (temperatura corporea) e parassitologici (parassitemie periferiche).

   Misura di prova:

   a) Studio comparativo randomizzato: considerando che la prevalenza della parassitemia placentare è del 35% nelle donne in gravidanza che non ricevono profilassi, del 24% nelle donne con profilassi CQ settimanale, del 15% nelle donne con trattamento presunto intermittente con CQ e del 5% nelle donne con trattamento presuntivo intermittente con SP e utilizzando un livello di significatività del 5%, una potenza dell'80% e un abbandono del 20%, ogni gruppo dovrebbe includere 200 soggetti.

   a) Valutazione dell'efficacia del farmaco nelle donne in gravidanza Considerando la percentuale di donne in gravidanza con insuccessi clinici del 10-15% per la clorochina, e utilizzando un livello di significatività del 5%, una potenza dell'80% e un abbandono del 20%, un campione di Dovrebbero essere inclusi 42 soggetti.

   Metodi:

   1. Studio comparativo randomizzato:

      Le donne in gravidanza saranno reclutate presso l'unità ANC della struttura sanitaria se soddisfano i seguenti criteri di inclusione e danno il consenso informato orale.

      Criterio di inclusione:

      • primi o secundigravidae - visto tra la 12a e la 24a settimana di gestazione
      • con una gravidanza non "a rischio" (gravidanza multipla, squilibri ostetrici, pregresso cesareo, ipertensione, diabete, segni clinici di AIDS.
      • soggiornando in un distretto o villaggio vicino
      • capacità di venire per il follow-up e la consegna.

      Criteri di esclusione:

      • Gravidanza a rischio
      • Grave malattia sistemica
      • Desiderio di recedere dalla partecipazione.

      Procedure di inclusione e follow-up:

      Gli obiettivi e le procedure dello studio saranno chiaramente spiegati a coloro che soddisfano i criteri di inclusione. Le donne iscritte saranno registrate e verrà creato un fascicolo sanitario personale, da compilare al momento dell'arruolamento, del follow-up e della consegna. Ad ogni donna verrà consegnato un libretto sanitario da presentare ad ogni visita. Verranno registrate le seguenti informazioni:

      Al momento dell'iscrizione:

      • Numero identificativo, data e gruppo di trattamento.
      • Nome, età, professione, luogo di residenza, indirizzo e nome del marito e di altri parenti stretti.
      • Storia clinica, temperatura ascellare, peso corporeo, altezza, anemia clinica, ittero, splenomegalia, epatomegalia, stetoscopia di cuore e polmoni, pressione arteriosa ed edema periferico)
      • Dati ostetrici: data LMP, dimensione uterina, data presunta del parto, battito cardiaco fetale, precedente esito della gravidanza (normale, aborto, parto morto, complicanze durante la gravidanza e il travaglio).
      • Dati biologici: specie e densità di Plasmodium, Hb, sangue su carta da filtro per PCR.

      Seguito:

      • Follow-up clinico: episodi febbrili, malattie, altri trattamenti
      • Follow-up ostetrico: altezza uterina, battito cardiaco fetale
      • Follow-up biologico: specie e densità di Plasmodium, Hb, sangue su carta da filtro per PCR.

      Consegna:

      - Data e ora di inizio del travaglio, nome dell'ostetrica.

      • Dati clinici: temperatura corporea, pressione arteriosa ed esame clinico.
      • Modalità di consegna, punteggi APGAR e peso alla nascita.
      • Dati biologici: parassitemia periferica della madre, concentrazione di emoglobina, parassitemia placentare, parassitemia del midollo. Prelievo di sangue periferico e placentare del cordone e della madre su carta da filtro per PCR.

      Metodi di laboratorio:

      - diagnosi di malaria: da ogni soggetto verrà preparato uno striscio denso e sottile di sangue prelevato dal polpastrello. I film sottili saranno fissati con metanolo e colorati con Giemsa in tampone fosfato (pH 7.2) per 30 min. ed esaminato con un obiettivo a immersione in olio 100X. Le specie del parassita saranno determinate sul film sottile e le densità dei parassiti valutate sul film spesso contando il numero di parassiti asessuati di P.falciparum contro 200 leucociti ed espresse come numero di parassiti per microlitro (µl) di sangue assumendo un conteggio standard dei leucociti di 8000/µl. Verranno esaminati almeno 100 campi di pellicola spessa per dichiarare un vetrino negativo.

      • Prelievo di sangue su carta da filtro: il sangue prelevato dal polpastrello sarà raccolto su carta da filtro per cromatografia Whatmann 3MM. Circa 80-100 µl di sangue verranno tamponati direttamente sulle strisce di carta, asciugate all'aria e poste singolarmente in buste di plastica e conservate a temperatura ambiente in flaconi contenenti gel di silice.
      • HB sarà misurato utilizzando un fotometro portatile HemoCue.
      • I saggi di Polymerase Chain Reaction (PCR) saranno eseguiti da sangue su carta da filtro utilizzando i metodi descritti da Jelinek et al., 1999, per la resistenza agli antifolati e da Djimde et al.2001 per la resistenza al CQ.

      Valutazione dell'efficacia del farmaco nelle donne in gravidanza

      I soggetti saranno reclutati presso l'ANC e gli ambulatori per adulti della struttura sanitaria. Coloro che soddisfano i criteri di inclusione saranno selezionati e invitati a partecipare (consenso informato orale) e quindi assegnati in modo casuale al trattamento CQ o SP

      Criterio di inclusione:

      • primi o secundigravidae dalla 12a alla 24a settimana di gestazione

      • donne in gravidanza senza "gravidanza a rischio"

      • temperatura corporea ascellare > 37,5°C e < 39,5°C

      • nessun segno clinico di malaria grave

      • monoinfezione da P. falciparum con densità > 2000 trofozoiti/µl di sangue

      • nessun segno di altra malattia febbrile
      • soggiornando in un distretto o villaggio vicino

      Criteri di esclusione:

      • malaria grave
      • qualsiasi altra malattia febbrile
      • precedenti effetti collaterali al consumo di CQ o SP
      • perdita da seguire.

      Procedure di inclusione e follow-up:

      Le donne iscritte verranno registrate con: data, numero di identificazione, nome, età, professione, indirizzo, temperatura, peso corporeo, parassitemia, concentrazione di emoglobina, trattamento, temperature di follow-up, parassitemia e Hb, altre osservazioni e risultati del test. Ad ogni soggetto verrà chiesto di venire in date precise per il follow-up. Coloro che hanno perso il follow-up verranno cercati attivamente per il giorno successivo.

      Metodi:

      Verrà utilizzata la "Valutazione dell'efficacia terapeutica dei farmaci antimalarici per la malaria da falciparum non complicata in aree con protocollo di trasmissione intensa" dell'OMS di 28 giorni, adattata alle donne in gravidanza.

      Gestione dei dati e analisi statistiche Tutti i dati saranno registrati in questionari e/o registri pre-progettati e testati. Quindi verranno progressivamente inseriti, cancellati, controllati e analizzati utilizzando il software SPSS.

      Per lo studio comparativo randomizzato, un'analisi generale mirerà a descrivere i campioni dello studio attraverso il calcolo delle medie delle variabili (ad es. età, parità, densità del parassita, concentrazioni di emoglobina, peso alla nascita), la frequenza di alcuni dati clinici come attacchi di malaria, risultati clinici, esiti del parto, profili di mutazioni.

      Quindi un'analisi comparativa metterà a confronto le proporzioni delle principali variabili tra i diversi gruppi di trattamento (parassitemia periferica, placentare e cordonale, LBW, prevalenza di ceppi resistenti, profili di mutazioni, risposte cliniche e parassitologiche) utilizzando il test del chi-quadrato. Le medie (peso alla nascita, concentrazioni di emoglobina e numero di attacchi clinici) saranno confrontate tra i gruppi mediante t-test e analisi della varianza unidirezionale. Se necessario, verranno utilizzati test di analisi stratificata o multivariata.