Forholdet mellem brugen af ​​antimalariamidler under graviditet og Plasmodium Falciparum-resistens

MÅL Overordnet mål: At forbedre brugen af ​​malariakemoprofylakse under graviditet.

Specifikke mål:

For at undersøge virkningerne af ugentlig CQ, intermitterende presumptiv behandling med CQ og med SP på placenta, perifer og navlestrengsparasitæmi og på P. falciparum resistensstatus hos primigravidae og secundigravidae.

At bestemme sammenhængen mellem transport af P. falciparum-resistente stammer og malariasygelighed (anfald og anæmi) under graviditet.

For at bestemme den kliniske og parasitologiske effektivitet af CQ og SP i primigravidae og secundigravidae.

MATERIALER OG METODER

Undersøgelsen vil blive udført i et perifert sundhedscenter i Ouagadougou, Burkina Faso, Vestafrika.

Den største del af landet er tropisk savanne med en regnsæson fra juni til oktober (gennemsnitlig nedbør: 1000 mm om året, middeltemperatur > 25°C), en kold tørsæson fra november til februar (min. Midlertidig. 15°C) og en varm tør sæson fra marts til maj. Overførsel af malaria er sæsonbestemt (juni til december), og de vigtigste myggevektorer er A. gambiae, A. funestus og A. arabiensis. Malariasygelighed repræsenterer 30 til 50 % af febrile sygdomme og er den hyppigste årsag til besøg på sundhedscentre og hospitalsindlæggelse. Siden den første anmeldelse i 1986, steg P. falciparums resistens over for CQ langsomt med en betydelig variation i rum og tid og modstand mod SP har holdt sig lavt. CQ kliniske svigt er generelt mindre end 20 % hos børn på 6-59 måneder, og parasitologisk resistens er omkring 30 %. Malariaforebyggelse under graviditet gives som ugentlig 300 mg CQ efter en formodet indledende behandling som anbefalet af det nationale malariakontrolprogram (MOH). ANC-tjenester i sundhedscentre giver gravide kvinder CQ og hæmatinics. Sundhedscentret 'Centre médical Paul VI' er en bynær sundhedsfacilitet i Ouagadougou. Det omfatter generel ambulant konsultation, pædiatriske afdelinger og fødeafdelinger og et laboratorium. Patienterne kommer fra de bynære distrikter og de tilstødende landsbyer.

Studere design:

a) Sammenlignende randomiseret forsøg.

Tre grupper vil blive undersøgt. Gravide kvinder (primigravidae og secundigravidae fra 12 til 24 uger af graviditeten) vil blive tilfældigt tildelt, ved hjælp af tilfældige tallister, til behandlingsgruppe A til C som defineret nedenfor:

• Gruppe A: gravide kvinder, der får ugentligt 300 mg CQ-profylakse efter en helbredende dosis (10 mg/kg på dag 1 og 2 +5 mg/kg på dag 3) ved det første besøg;
• Gruppe B: gravide kvinder, der modtager en formodet CQ-behandling i 2. og 3. trimester af graviditeten (10 mg/kg på dag 1 og 2 +5 mg/kg på dag 3);
• Gruppe C: gravide kvinder, der modtager en formodet SP-behandling i 2. og 3. trimester af graviditeten (25 mg sulfadoxin + 1,25 mg pyrimethamin/kg i en enkelt dosis).

En anden gruppe bestående af primiparøse og sekundære kvinder, som ikke er en del af undersøgelsen, og som kommer for at føde på sundhedscentret (gruppe D), og som ikke har modtaget klorokinprofylakse under graviditeten, vil blive anset for at afspejle den normale situation og fungere som kontrol. gruppe. Disse kvinder vil kun blive inkluderet i de første tre måneder af undersøgelsen.

Ved inklusion

1. personlige oplysninger, antropometriske mål, kliniske data og obstetrisk historie, vil blive registreret
2. fingerprikkeblod vil blive opsamlet til en tyk og en tynd blodudstrygning, Hb og på filterpapir til efterfølgende PCR-test
3. Behandling: Enkeltdosis SP og de 3 dages CQ-behandling vil blive administreret overvåget af forskerholdet.

Undersøgelsesdeltagere vil blive inviteret til at komme til opfølgningsbesøg, eller når som helst de føler sig syge eller har brug for sundhedsydelser.

Opfølgningsbesøg i begyndelsen af ​​andet og tredje trimester vil omfatte:

1. en klinisk og parasitologisk undersøgelse. Helbredsbegivenhederne siden forrige besøg vil blive registreret, Hb
2. give kemoprofylakse eller behandling i overensstemmelse med behandlingsgruppen.

Ved levering vil følgende data blive registreret:

1. leveringsresultater (fødselsvægt, leveringsmåde, APGAR-score)
2. mors perifere blod til tykt blodudstrygning, Hb og filterpapir til PCR
3. placentablod til tykt blodudstrygning og opsamling på filterpapir til PCR

4. navlestrengsblod til tyk blodudstrygning. Hvis positivt blod vil blive opsamlet på filterpapir til PCR

   b) Klinisk forsøg til vurdering af klinisk og parasitologisk effektivitet af CQ og SP hos gravide kvinder.

   Primigravidae og secundigravidae kvinder, der præsenterer et ukompliceret malariaanfald, vil blive tilfældigt behandlet med CQ eller SP og regelmæssigt fulgt op for at vurdere klinisk og parasitologisk effekt. En molekylær analyse af parasit-genmutationer, der giver resistens over for chloroquin (PfCRT) og antifolater (DHFR, DHPS), vil blive udført.

   Patienterne vil tilfældigt tildeles behandling med enten CQ eller SP. De vil derefter blive fulgt op i 28 dage i overensstemmelse med WHOs protokol. Opfølgningskriterierne er kliniske (kropstemperatur) og parasitologiske (perifer parasitæmi).

   Prøvestørrelse:

   a) Komparativt randomiseret forsøg: I betragtning af, at prævalensen af ​​placentaparasitæmi er 35 % hos gravide kvinder, der ikke får profylakse, 24 % hos kvinder med ugentlig CQ-profylakse, 15 % hos kvinder med intermitterende presumptiv behandling med CQ og 5 % hos kvinder med intermitterende presumptiv behandling med SP, og ved brug af et signifikansniveau på 5 %, en power på 80 % og 20 % frafald, bør hver gruppe omfatte 200 forsøgspersoner.

   a) Lægemiddeleffektivitetsvurdering hos gravide I betragtning af, at andelen af ​​gravide kvinder med kliniske svigt er 10-15 % for chloroquin, og ved anvendelse af et signifikansniveau på 5 %, en styrke på 80 % og 20 % frafald, vil en prøve af 42 fag skal med.

   Metoder:

   1. Sammenlignende randomiseret forsøg:

      Gravide kvinder vil blive rekrutteret til ANC-enheden på sundhedsfaciliteten, hvis de opfylder følgende inklusionskriterier og giver mundtligt informeret samtykke.

      Inklusionskriterier:

      • primi eller secundigravidae - ses mellem 12. og 24. graviditetsuge
      • med en ikke-risikograviditet (flerfoldsgraviditet, obstetriske fejlproportioner, tidligere kejsersnit, forhøjet blodtryk, diabetes, kliniske tegn på AIDS.
      • opholder sig i et nærliggende distrikt eller landsby
      • mulighed for at komme til opfølgning og levering.

      Ekskluderingskriterier:

      • Risiko for graviditet
      • Alvorlig systemisk sygdom
      • Ønsker at trække sig fra deltagelse.

      Inklusion og opfølgningsprocedurer:

      Undersøgelsens mål og procedurer vil blive tydeligt forklaret for dem, der opfylder inklusionskriterierne. Tilmeldte kvinder vil blive registreret, og der oprettes en personlig helbredsjournal, der skal udfyldes ved tilmelding, opfølgning og fødsel. Hver kvinde vil få udleveret en sundhedsjournal, der skal fremvises ved ethvert besøg. Følgende oplysninger vil blive registreret:

      Ved tilmelding:

      • Identitetsnummer, dato og behandlingsgruppe.
      • Navn, alder, erhverv, bopæl, adresse og navn på ægtemand og andre nærtstående.
      • Klinisk anamnese, aksillær temperatur, kropsvægt, højde, klinisk anæmi, gulsot, splenomegali, hepatomegali, stetoskopi af hjerte og lunger, blodtryk og perifert ødem)
      • Obstetriske data: dato LMP, uterus størrelse, formodet fødselsdato, føtalt hjerteslag, tidligere graviditetsudfald (normal, abort, dødfødsel, komplikationer under graviditet og fødsel).
      • Biologiske data: Plasmodium arter og tæthed, Hb, filterpapirblod til PCR.

      Opfølgning:

      • Klinisk opfølgning: feberepisoder, sygdomme, andre behandlinger
      • Obstetrisk opfølgning: livmoderhøjde, fosterets hjerteslag
      • Biologisk opfølgning: Plasmodium arter og tæthed, Hb, filterpapirblod til PCR.

      Levering:

      - Dato og tidspunkt for fødslen, jordemoderens navn.

      • Kliniske data: kropstemperatur, blodtryk og klinisk undersøgelse.
      • Leveringsmåde, APGAR-score og fødselsvægt.
      • Biologiske data: moderens perifere parasitæmi, hæmoglobinkoncentration, placenta parasitæmi, navlestrengsparasitæmi. Opsamling af navlestreng og mors perifere og placenta blod på filterpapir til PCR.

      Laboratoriemetoder:

      - malariadiagnose: en tyk og tynd udstrygning af fingerprikkeblod vil blive tilberedt fra hvert forsøgsperson. Tynde film fikseres med methanol og farves med Giemsa i fosfatbuffer (pH 7,2) i 30 min. og undersøgt med et 100X olienedsænkningsobjektiv. Parasitarten vil blive bestemt på den tynde film, og parasitdensiteten vurderes på den tykke film ved at tælle antallet af aseksuelle P.falciparum-parasitter mod 200 leukocytter og udtrykt som antal parasitter pr. mikroliter (µl) blod under forudsætning af et standard leukocyttal på 8000/µl. Mindst 100 tykke filmfelter vil blive undersøgt for at erklære et diasnegativ.

      • Blodopsamling på filterpapir: blod med fingerprikker vil blive opsamlet på Whatmann 3MM kromatografifilterpapir. Omkring 80-100 µl blod vil blive blottet direkte på papirstrimlerne, lufttørret og individuelt anbragt i plastikpose og opbevaret ved stuetemperatur i flasker indeholdende silicagel.
      • HB vil blive målt ved hjælp af et HemoCue bærbart fotometer.
      • Polymerase Chain Reaction (PCR) assays vil blive udført fra blod på filterpapir under anvendelse af metoderne beskrevet af Jelinek et al., 1999, for resistens over for antifolater og af Djimde et al. 2001 for resistens over for CQ.

      Vurdering af lægemiddeleffektivitet hos gravide kvinder

      Forsøgspersonerne vil blive rekrutteret på ANC og voksne ambulante enheder på sundhedsfaciliteten. De, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive udvalgt og anmodet om at deltage (mundtligt informeret samtykke) og derefter tilfældigt allokeret til CQ- eller SP-behandling

      Inklusionskriterier:

      • primi eller secundigravidae fra 12 til 24 ugers graviditet

      • gravide kvinder uden "risikograviditet"

      • aksillær kropstemperatur > 37,5°C og < 39,5°C

      • ingen kliniske tegn på svær malaria

      • monoinfektion af P. falciparum med en densitet > 2000 trophozoiter/µl blod

      • ingen tegn på anden febersygdom
      • opholder sig i et nærliggende distrikt eller landsby

      Ekskluderingskriterier:

      • svær malaria
      • enhver anden febersygdom
      • tidligere bivirkninger til CQ- eller SP-forbrug
      • tab at følge op.

      Inklusion og opfølgningsprocedurer:

      Tilmeldte kvinder vil blive registreret med: dato, identitetsnummer, navn, alder, erhverv, adresse, temperatur, kropsvægt, parasitæmi, hæmoglobinkoncentration, behandling, opfølgningstemperaturer, parasitæmi og Hb, andre observationer og resultater af testen. Hvert emne vil blive bedt om at komme på præcise datoer for opfølgning. De, der mister opfølgningen, vil aktivt blive søgt efter den næste dag.

      Metoder:

      WHO's 28 dages "vurdering af terapeutisk effekt af antimalariamidler mod ukompliceret falciparum malaria i områder med intens transmissionsprotokol" vil blive brugt, tilpasset gravide kvinder.

      Datahåndtering og statistisk analyse Alle data vil blive registreret i prædesignede og testede spørgeskemaer og/eller registre. Derefter vil de gradvist blive indtastet, slettet, kontrolleret og analyseret ved hjælp af SPSS-software.

      For det sammenlignende randomiserede forsøg vil en generel analyse sigte mod at beskrive undersøgelsesprøverne gennem beregning af variables middelværdier (f.eks. alder, paritet, parasitdensitet, hæmoglobinkoncentrationer, fødselsvægt), hyppigheden af ​​nogle kliniske data som malariaanfald, kliniske resultater, leveringsresultater, mutationsprofiler.

      Derefter vil en komparativ analyse sammenligne proportionerne af hovedvariable mellem de forskellige behandlingsgrupper (perifer, placenta og navlestrengsblodparasitæmi, LBW, forekomst af resistente stammer, mutationsprofiler, kliniske og parasitologiske responser) ved hjælp af chi-square-testen. Middelværdierne (fødselsvægt, hæmoglobinkoncentrationer og antal kliniske anfald) vil blive sammenlignet mellem grupper ved t-test og envejs-variansanalyse. Stratificerede eller multivariate analysetest vil blive brugt, når det er nødvendigt.