Účinnost kognitivně-behaviorální intervence u pacientů se záměrným sebepoškozováním

Rozvoji léčebných intervencí pro nefatální úmyslné sebepoškozování (DSH) mezi mladými lidmi byla věnována malá pozornost ve vědecké literatuře a v péči o duševní zdraví. To je překvapivé, vezmeme-li v úvahu relativně vysoké počty nemocničních DSH u adolescentů uváděné v epidemiologických studiích (Arensman a kol., 1995; Hawton a kol., 1997; Hawton a kol., 1998; Schmidtke a kol., 1996). Na základě čtyřleté monitorovací studie (1989-1992) v oblasti Leidenu byla průměrná míra DSH mezi ženami ve věku 15-24 let 179 na 100 000 a u mužů v této věkové skupině byla průměrná míra 91 na 100 000 (Arensman a kol., 1995). Průzkumy obecné populace mezi adolescenty ukazují celoživotní prevalenci 2 až 5 procent (Kienhorst et al., 1990; De Wilde et al., 2000). Zprávy z jiných evropských zemí naznačují nárůst DSH u adolescentů a mladých dospělých (15-30 let), zejména u mladých mužů (Hawton a kol., 1997; Schmidtke a kol., 1996).

DSH je operacionalizováno jako dysfunkční chování spojené s heterogenitou psychologických nebo psychiatrických poruch, např. afektivních poruch, úzkostných poruch, zneužívání návykových látek a poruch příjmu potravy (Arensman & Kerkhof, 1996; Arensman, 1997; Ellis a kol., 1996; Engstroem a kol. ., 1996; Kienhorst a kol., 1993). Běžným zjištěním však je, že depresivní symptomy (pozorovatel nebo sebehodnocení) a velká deprese se zdají být vysoce rozšířené u mladých pacientů s DSH (Burgess a kol., 1998; Goldston a kol., 1998; Harrington a kol., 1994 ). V těchto studiích se komorbidita s jinými typy psychopatologie také zdála být relativně vysoká.

Riziko opakovaného DSH je nejvyšší v prvním roce po epizodě DSH. Frekvence opakování u mladých pacientů s DSH se u pacientů s DSH doporučených v nemocnici pohybuje od 10 % (Goldacre & Hawton, 1985) do 27 % (Arensman, 1997). U pacientů s DSH je důležitá prevence první následné opakované epizody DSH, aby se zabránilo vzorci chronického opakování.

Výsledky výzkumu týkající se rizikových faktorů spojených s opakovaným DSH jsou poměrně konzistentní. Mezi mladými pacienty s DSH jsou pacienti se zvýšeným rizikem opakovaného DSH charakterizováni sebevražednými myšlenkami, depresí (Harrington et al., 2000; Hawton et al., 1999), beznadějí (Brent, 1987; Hawton et al., 1999), impulzivita (Kashden et al., 1993), narušení autobiografické paměti (Evans et al., 1992), problémy s vrstevníky nebo jinými vztahy, častý nebo chronický stres a deficity při řešení problémů (De Wilde et al., 2000; Hawton et al. al., v tisku;Rudd et al., 1998).

Navzdory skutečnosti, že mnoho studií uvádí tyto korelace, dostupné léčebné studie, které zahrnují pouze hodnocení obecných léčebných intervencí, často bez randomizovaného kontrolovaného uspořádání, nezahrnují znalosti o rizikových faktorech (Hawton et al., 1998). Kromě toho stávající vysvětlující a léčebné modely neřeší heterogenitu skupiny pacientů s DSH. To je překvapivé, vezmeme-li v úvahu rozmanitost charakteristik a problémů pacientů s DSH. Dosud se většina modelů zaměřuje na jednotlivé psychiatrické problémy, jako jsou deprese nebo úzkostné poruchy.

Cílem této studie je představit a otestovat terapeutický přístup k DSH, který přesahuje jednotlivé psychiatrické diagnózy a který se zabývá heterogenitou pacientů s DSH. Bude kombinovat prvky kognitivně-behaviorální terapie, intervencí při řešení problémů a dialektické behaviorální terapie (DBT), protože tyto přístupy odpovídají potřebám různých pacientů s DSH. Pacienti, u kterých převládají depresivní myšlenky a přesvědčení, mohou těžit zejména z prvků kognitivní terapie, zatímco pacienti, kteří primárně pociťují problémy s regulací svých emocí, mohou těžit zejména z prvků z DBT. Pacienti, u kterých převládají deficity dovedností, mohou těžit zejména z prvků intervencí při řešení problémů. Kromě tohoto kombinovaného léčebného přístupu bude pozornost věnována specifickým vývojovým problémům, které hrají roli u dospívajících pacientů s DSH. Dále bude do léčby začleněna znalost rizikových faktorů (opakování) DSH.

Model etiologie a udržování DSH, na kterém je založen léčebný protokol, řeší interakce mezi kognitivními, afektivními, behaviorálními a interpersonálními aspekty DSH. Stejně jako v jiných modelech stresového procesu je vztah mezi faktory zranitelnosti (negativní rodinné zkušenosti a biologické charakteristiky), spouštěcími faktory a DSH zprostředkováván moderujícími proměnnými (interpersonální problémy/nedostatek sociální podpory a individuální charakteristiky: kognitivní distorze, afektivní dysregulace a deficity dovedností) a zprostředkující proměnné (negativní hodnocení, neadekvátní zvládání a psychologické reakce, jako je impulzivita). Podle Van Praaga (1996) předpokládáme, že pokud člověk s okrajově fungujícím serotonergním systémem zažije stresovou událost, kterou nezvládá, zvyšuje se produkce stresového hormonu kortizolu, který snižuje hladinu serotoninu. Snížená aktivita serotoninu v prefrontálním kortexu, jak byla zkoumána technikami neurozobrazení, může být zapojena do destabilizace regulace strachu, agrese (Van Praag, 1996) a impulzivity (Mann, 1999), protože tato oblast mozku zprostředkovává inhibici chování. Zvýšená impulzivita tedy může zvýšit riziko DSH (Van Heeringen, 2001). Předpokládáme, že u některých pacientů bude impulzivita a nedbalost primárními rysy spojenými s DSH. Zejména pokud se současně objeví impulzivita a pocity beznaděje, riziko DSH se zdá být vysoké. Zde popsané uznání souvislosti mezi beznadějí a DSH je v souladu s kognitivním přístupem Williamse (2002), který uvádí, že postupem času mezi lidmi, kteří vnímají, že nemohou změnit stresovou situaci, ve které se nacházejí, zoufalství postupně získává převahu. a budou vykazovat výraznější příznaky deprese a zejména beznaděje. Námi nastíněný přístup bude mít výhody ve srovnání s přístupy založenými na jednotlivých psychiatrických problémech, protože kombinuje hlavní biologické, kognitivní, afektivní, behaviorální a interpersonální aspekty DSH .