Die Wirksamkeit einer kognitiven Verhaltensintervention bei Patienten mit absichtlicher Selbstverletzung

Die Entwicklung von Behandlungsinterventionen für nicht-tödliche vorsätzliche Selbstverletzung (DSH) bei Jugendlichen hat in der wissenschaftlichen Literatur und in der psychiatrischen Versorgung wenig Beachtung gefunden. Dies ist überraschend angesichts der relativ hohen Raten von ins Krankenhaus eingelieferter DSH unter Jugendlichen, über die in epidemiologischen Studien berichtet wurde (Arensman et al., 1995; Hawton et al., 1997; Hawton et al., 1998; Schmidtke et al., 1996). Auf der Grundlage einer vierjährigen Beobachtungsstudie (1989-1992) im Raum Leiden lag die durchschnittliche DSH-Rate bei Frauen im Alter von 15-24 Jahren bei 179 pro 100.000 und bei Männern in dieser Altersgruppe bei 91 pro 100.000 (Arensmann et al., 1995). Umfragen in der Allgemeinbevölkerung unter Jugendlichen zeigen eine selbstberichtete Lebenszeitprävalenz von 2 bis 5 Prozent (Kienhorst et al., 1990; De Wilde et al., 2000). Berichte aus anderen europäischen Ländern weisen auf eine Zunahme von DSH bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (15-30 Jahre) hin, insbesondere bei jungen Männern (Hawton et al., 1997; Schmidtke et al., 1996).

DSH wird operationalisiert als dysfunktionales Verhalten, das mit einer Heterogenität von psychischen oder psychiatrischen Störungen einhergeht, z ., 1996; Kienhorst et al., 1993). Ein häufiger Befund ist jedoch, dass depressive Symptome (von Beobachtern oder selbst eingeschätzt) und schwere Depressionen bei jungen DSH-Patienten weit verbreitet zu sein scheinen (Burgess et al., 1998; Goldston et al., 1998; Harrington et al., 1994 ). In diesen Studien schien auch die Komorbidität mit anderen Arten von Psychopathologie relativ hoch zu sein.

Das Risiko einer wiederholten DSH ist im ersten Jahr nach einer DSH-Episode am höchsten. Die Wiederholungsraten bei jungen DSH-Patienten variieren von 10 % (Goldacre & Hawton, 1985) bis 27 % (Arensman, 1997) bei stationär überwiesenen DSH-Patienten. Bei DSH-Patienten ist die Prävention der ersten nachfolgenden wiederholten DSH-Episode wichtig, um ein Muster chronischer Wiederholungen zu verhindern.

Die Forschungsergebnisse zu Risikofaktoren, die mit wiederholter DSH einhergehen, sind ziemlich konsistent. Unter jungen DSH-Patienten sind diejenigen mit einem erhöhten Risiko für wiederholte DSH gekennzeichnet durch Suizidgedanken, Depression (Harrington et al., 2000; Hawton et al., 1999), Hoffnungslosigkeit (Brent, 1987; Hawton et al., 1999), Impulsivität (Kashden et al., 1993), Störung des autobiografischen Gedächtnisses (Evans et al., 1992), Probleme mit Gleichaltrigen oder anderen Beziehungen, häufiger oder chronischer Stress und Problemlösungsdefizite (De Wilde et al., 2000; Hawton et al., im Druck; Rudd et al., 1998).

Trotz der Tatsache, dass viele Studien diese Korrelate berichten, haben die verfügbaren Behandlungsstudien, die lediglich Bewertungen allgemeiner Behandlungsinterventionen enthalten, oft ohne randomisiertes kontrolliertes Design, kein Wissen über Risikofaktoren (Hawton et al., 1998). Zudem gehen bestehende Erklärungs- und Behandlungsmodelle nicht auf die Heterogenität der Gruppe der DSH-Patienten ein. Dies ist angesichts der Vielfalt an Merkmalen und Problemen von DSH-Patienten überraschend. Bisher konzentrieren sich die meisten Modelle auf einzelne psychiatrische Probleme wie Depressionen oder Angststörungen.

Ziel dieser Studie ist es, einen Therapieansatz für die DSH vorzustellen und zu erproben, der über psychiatrische Einzeldiagnosen hinausgeht und der Heterogenität von DSH-Patienten Rechnung trägt. Es wird Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie, problemlösenden Interventionen und der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) kombinieren, da diese Ansätze zu den Bedürfnissen verschiedener DSH-Patienten passen. Patienten, bei denen depressive Gedanken und Überzeugungen vorherrschen, können besonders von den Elementen der kognitiven Therapie profitieren, während Patienten, die hauptsächlich Probleme bei der Regulierung ihrer Emotionen haben, von den Elementen der DBT besonders profitieren können. Patienten, bei denen Kompetenzdefizite vorherrschen, können besonders von den Elementen der Problemlösungsinterventionen profitieren. Neben diesem kombinierten Behandlungsansatz werden spezifische Entwicklungsprobleme berücksichtigt, die bei jugendlichen DSH-Patienten eine Rolle spielen. Darüber hinaus werden Kenntnisse über Risikofaktoren für (Wiederholung von) DSH in die Behandlung einbezogen.

Das Modell der Ätiologie und Aufrechterhaltung von DSH, auf dem das Behandlungsprotokoll basiert, befasst sich mit Wechselwirkungen zwischen kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und zwischenmenschlichen Aspekten von DSH. Wie in anderen Stressprozessmodellen wird der Zusammenhang zwischen Vulnerabilitätsfaktoren (negative Familienerfahrungen und biologische Merkmale), auslösenden Faktoren und DSH durch moderierende Variablen (zwischenmenschliche Probleme/mangelnde soziale Unterstützung und individuelle Merkmale: kognitive Verzerrungen, affektive Dysregulation und Kompetenzdefizite) und vermittelnde Variablen (negative Einschätzung, unzureichende Bewältigung und psychologische Reaktionen wie Impulsivität). In Übereinstimmung mit Van Praag (1996) gehen wir davon aus, dass, wenn eine Person mit einem marginal funktionierenden serotonergen System ein belastendes Ereignis erlebt, das sie nicht bewältigen kann, die Produktion des Stresshormons Cortisol ansteigt, was den Spiegel senkt von Serotonin. Reduzierte Serotoninaktivität im präfrontalen Kortex, wie durch bildgebende Verfahren untersucht, kann an der Destabilisierung der Regulation von Angst, Aggression (Van Praag, 1996) und Impulsivität (Mann, 1999) beteiligt sein, da dieser Bereich des Gehirns die Verhaltenshemmung vermittelt. Erhöhte Impulsivität kann daher das DSH-Risiko erhöhen (Van Heeringen, 2001). Wir gehen davon aus, dass bei einigen Patienten Impulsivität und Nachlässigkeit die Hauptmerkmale von DSH sind. Insbesondere bei gleichzeitigem Auftreten von Impulsivität und Gefühlen der Hoffnungslosigkeit scheint das DSH-Risiko hoch zu sein. Die hier beschriebene Anerkennung des Zusammenhangs zwischen Hoffnungslosigkeit und DSH steht im Einklang mit dem kognitiven Ansatz von Williams (2002), der besagt, dass bei Menschen, die erkennen, dass sie ihre Stresssituation nicht ändern können, im Laufe der Zeit die Verzweiflung allmählich die Oberhand gewinnt und sie werden insbesondere ausgeprägtere Symptome von Depression und Hoffnungslosigkeit zeigen. Der von uns skizzierte Ansatz wird gegenüber Ansätzen, die auf einzelnen psychiatrischen Problemen basieren, Vorteile haben, da er die wichtigsten biologischen, kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und zwischenmenschlichen Aspekte der DSH kombiniert .