A eficácia de uma intervenção cognitivo-comportamental em pacientes com automutilação deliberada

O desenvolvimento de intervenções de tratamento para lesões autoprovocadas não fatais (DSH) entre jovens tem recebido pouca atenção na literatura científica e nos cuidados de saúde mental. Isso é surpreendente, considerando as taxas relativamente altas de DSH encaminhada ao hospital entre adolescentes relatadas em estudos epidemiológicos (Arensman et al., 1995; Hawton et al., 1997; Hawton et al., 1998; Schmidtke et al., 1996). Com base em um estudo de monitoramento de quatro anos (1989-1992) na área de Leiden, a taxa média de DSH entre mulheres de 15 a 24 anos foi de 179 por 100.000 e para homens nessa faixa etária a taxa média foi de 91 por 100.000 (Arensman e outros, 1995). Pesquisas populacionais gerais entre adolescentes mostram uma prevalência ao longo da vida auto-relatada de 2 a 5 por cento (Kienhorst et al., 1990; De Wilde et al., 2000). Relatórios de outros países europeus indicam um aumento de DSH em adolescentes e adultos jovens (15-30 anos), em particular em jovens do sexo masculino (Hawton et al., 1997; Schmidtke et al., 1996).

O DSH é operacionalizado como um comportamento disfuncional associado a uma heterogeneidade de transtornos psicológicos ou psiquiátricos, por exemplo, transtornos afetivos, transtornos de ansiedade, abuso de substâncias e transtornos alimentares (Arensman & Kerkhof, 1996; Arensman, 1997; Ellis et al., 1996; Engstroem et al. ., 1996; Kienhorst et al., 1993). No entanto, um achado comum é que os sintomas depressivos (avaliados pelo observador ou pelo próprio) e a depressão maior parecem ser altamente prevalentes entre os pacientes jovens com DSH (Burgess et al., 1998; Goldston et al., 1998; Harrington et al., 1994 ). Nesses estudos, a comorbidade com outros tipos de psicopatologia também parece ser relativamente alta.

O risco de DSH repetido é maior no primeiro ano após um episódio de DSH. As taxas de repetição entre os pacientes jovens com DSH variam de 10% (Goldacre & Hawton, 1985) a 27% (Arensman, 1997) em pacientes com DSH encaminhados para o hospital. Entre os pacientes com DSH, a prevenção do primeiro episódio repetido subseqüente de DSH é importante para evitar um padrão de repetição crônica.

Os resultados da pesquisa em relação aos fatores de risco associados com DSH repetido são bastante consistentes. Entre os pacientes jovens com DSH, aqueles com risco aumentado de DSH repetido são caracterizados por ideação suicida, depressão (Harrington et al., 2000; Hawton et al., 1999), desesperança (Brent, 1987; Hawton et al., 1999), impulsividade (Kashden et al., 1993), perturbação da memória autobiográfica (Evans et al., 1992), problemas com colegas ou outros relacionamentos, estresse frequente ou crônico e déficits na resolução de problemas (De Wilde et al., 2000; Hawton et al., al., no prelo; Rudd et al., 1998).

Apesar do fato de muitos estudos relatarem essas correlações, os estudos de tratamento disponíveis, que compreendem meramente avaliações de intervenções gerais de tratamento, muitas vezes sem um projeto controlado randomizado, não incorporaram conhecimento sobre fatores de risco (Hawton et al., 1998). Além disso, os modelos explicativos e de tratamento existentes não contemplam a heterogeneidade do grupo de pacientes com HSD. Isso é surpreendente, considerando a variedade de características e problemas dos pacientes com HSD. Até agora, a maioria dos modelos se concentra em problemas psiquiátricos únicos, como depressão ou transtornos de ansiedade.

O objetivo deste estudo é apresentar e testar uma abordagem terapêutica para DSH que vá além de diagnósticos psiquiátricos únicos e que aborde a heterogeneidade dos pacientes com HSD. Ele combinará elementos da terapia cognitivo-comportamental, intervenções de resolução de problemas e Terapia Comportamental Dialética (DBT), uma vez que essas abordagens se ajustam às necessidades de diferentes pacientes com DSH. Pacientes nos quais predominam pensamentos e crenças depressivas podem se beneficiar especialmente dos elementos da terapia cognitiva, enquanto pacientes que experimentam principalmente problemas na regulação de suas emoções podem se beneficiar especialmente dos elementos da DBT. Os pacientes nos quais predominam os déficits de habilidades podem se beneficiar especialmente dos elementos das intervenções de resolução de problemas. Além dessa abordagem de tratamento combinado, será dada atenção a questões específicas de desenvolvimento que desempenham um papel entre os pacientes adolescentes com DSH. Além disso, o conhecimento dos fatores de risco para (repetição de) DSH será incorporado ao tratamento.

O modelo de etiologia e manutenção da HSD em que se baseia o protocolo de tratamento aborda as interações entre os aspectos cognitivos, afetivos, comportamentais e interpessoais da DSH. Como em outros modelos de processo de estresse, a relação entre fatores de vulnerabilidade (experiências familiares negativas e características biológicas), fatores desencadeantes e DSH é mediada por variáveis ​​moderadoras (problemas interpessoais/falta de apoio social e características individuais: distorções cognitivas, desregulação afetiva e déficits de habilidades) e variáveis ​​mediadoras (avaliação negativa, enfrentamento inadequado e reações psicológicas como impulsividade). De acordo com Van Praag (1996), assumimos que, se uma pessoa com um sistema serotonérgico funcionando marginalmente experimenta um evento estressante com o qual não é capaz de lidar, a produção do hormônio do estresse cortisol aumenta, o que diminui o nível de serotonina. A atividade reduzida da serotonina no córtex pré-frontal, examinada por técnicas de neuroimagem, pode estar envolvida na desestabilização da regulação do medo, agressão (Van Praag, 1996) e impulsividade (Mann, 1999), uma vez que esta área do cérebro medeia a inibição comportamental. O aumento da impulsividade pode, portanto, aumentar o risco de DSH (Van Heeringen, 2001). Assumimos que, em alguns pacientes, a impulsividade e o descuido serão as principais características associadas à DSH. Em particular, se impulsividade e sentimentos de desesperança co-ocorrem, o risco de DSH parece ser alto. O reconhecimento da associação entre desesperança e DSH, aqui descrita, vai ao encontro da abordagem cognitiva de Williams (2002) afirmando que, com o passar do tempo, entre as pessoas que percebem que não conseguem mudar a situação estressante em que se encontram, o desespero ganha gradativamente o domínio e apresentarão sintomas mais acentuados de depressão e desesperança em particular. A abordagem por nós delineada terá vantagens em relação às abordagens baseadas em problemas psiquiátricos individuais, uma vez que combina os principais aspectos biológicos, cognitivos, afetivos, comportamentais e interpessoais da DSH .