L'efficacia di un intervento cognitivo-comportamentale nei pazienti con autolesionismo intenzionale

Lo sviluppo di interventi terapeutici per l'autolesionismo deliberato non fatale (DSH) tra i giovani ha ricevuto poca attenzione nella letteratura scientifica e nella cura della salute mentale. Ciò è sorprendente, considerando i tassi relativamente alti di DSH riferito all'ospedale tra gli adolescenti riportati negli studi epidemiologici (Arensman et al., 1995; Hawton et al., 1997; Hawton et al., 1998; Schmidtke et al., 1996). Sulla base di uno studio di monitoraggio quadriennale (1989-1992) nell'area di Leiden, il tasso medio di DSH tra le femmine di 15-24 anni era di 179 per 100.000 e per i maschi in questa fascia di età il tasso medio era di 91 per 100.000 (Arensmann et al., 1995). Le indagini sulla popolazione generale tra gli adolescenti mostrano una prevalenza nel corso della vita auto-riferita dal 2 al 5% (Kienhorst et al., 1990; De Wilde et al., 2000). Rapporti da altri paesi europei indicano un aumento del DSH negli adolescenti e nei giovani adulti (15-30 anni), in particolare nei giovani maschi (Hawton et al., 1997; Schmidtke et al., 1996).

Il DSH è operazionalizzato come comportamento disfunzionale associato a un'eterogeneità di disturbi psicologici o psichiatrici, ad esempio disturbi affettivi, disturbi d'ansia, abuso di sostanze e disturbi alimentari (Arensman & Kerkhof, 1996; Arensman, 1997; Ellis et al., 1996; Engstroem et al. ., 1996; Kienhorst et al., 1993). Tuttavia, una scoperta comune è che i sintomi depressivi (dall'osservatore o auto-valutati) e la depressione maggiore sembrano essere altamente prevalenti tra i giovani pazienti con DSH (Burgess et al., 1998; Goldston et al., 1998; Harrington et al., 1994 ). In questi studi, anche la comorbilità con altri tipi di psicopatologia sembrava essere relativamente alta.

Il rischio di DSH ripetuto è più alto nel primo anno dopo un episodio di DSH. I tassi di ripetizione tra i giovani pazienti con DSH variano dal 10% (Goldacre & Hawton, 1985) al 27% (Arensman, 1997) nei pazienti con DSH inviati in ospedale. Tra i pazienti con DSH, la prevenzione del primo successivo episodio ripetuto di DSH è importante per prevenire un pattern di ripetizione cronica.

I risultati della ricerca per quanto riguarda i fattori di rischio associati al DSH ripetuto sono abbastanza coerenti. Tra i giovani pazienti con DSH, quelli con un aumentato rischio di DSH ripetuto sono caratterizzati da ideazione suicidaria, depressione (Harrington et al., 2000; Hawton et al., 1999), disperazione (Brent, 1987; Hawton et al., 1999), impulsività (Kashden et al., 1993), disturbi della memoria autobiografica (Evans et al., 1992), problemi con i pari o altre relazioni, stress frequente o cronico e deficit di problem solving (De Wilde et al., 2000; Hawton et al., in stampa; Rudd et al., 1998).

Nonostante il fatto che molti studi riportino queste correlazioni, gli studi di trattamento disponibili, che comprendono semplicemente valutazioni di interventi terapeutici generali, spesso senza un disegno controllato randomizzato, non hanno incorporato la conoscenza dei fattori di rischio (Hawton et al., 1998). Inoltre, i modelli esplicativi e terapeutici esistenti non affrontano l'eterogeneità del gruppo di pazienti affetti da DSH. Ciò è sorprendente, considerando la varietà di caratteristiche e problemi dei pazienti con DSH. Finora, la maggior parte dei modelli si concentra su singoli problemi psichiatrici, come la depressione o i disturbi d'ansia.

Lo scopo di questo studio è presentare e testare un approccio terapeutico per il DSH che vada oltre le singole diagnosi psichiatriche e che affronti l'eterogeneità dei pazienti con DSH. Combinerà elementi della terapia cognitivo-comportamentale, interventi di risoluzione dei problemi e terapia dialettica comportamentale (DBT), poiché questi approcci si adattano alle esigenze dei diversi pazienti DSH. I pazienti in cui predominano i pensieri e le convinzioni depressive possono trarre particolare vantaggio dagli elementi della terapia cognitiva, mentre i pazienti che sperimentano principalmente problemi nella regolazione delle proprie emozioni possono trarre vantaggio soprattutto dagli elementi della DBT. I pazienti in cui predominano i deficit di abilità possono trarre vantaggio soprattutto dagli elementi degli interventi di problem solving. Oltre a questo approccio terapeutico combinato, verrà prestata attenzione a specifici problemi di sviluppo che svolgono un ruolo tra i pazienti adolescenti con DSH. Inoltre, nel trattamento sarà incorporata la conoscenza dei fattori di rischio per (la ripetizione del) DSH.

Il modello dell'eziologia e del mantenimento del DSH su cui si basa il protocollo di trattamento affronta le interazioni tra gli aspetti cognitivi, affettivi, comportamentali e interpersonali del DSH. Come in altri modelli di processo dello stress, la relazione tra fattori di vulnerabilità (esperienze familiari negative e caratteristiche biologiche), fattori scatenanti e DSH è mediata da variabili moderatrici (problemi interpersonali/mancanza di supporto sociale e caratteristiche individuali: distorsioni cognitive, disregolazione affettiva e deficit di abilità) e variabili di mediazione (valutazione negativa, coping inadeguato e reazioni psicologiche come l'impulsività). In accordo con Van Praag (1996), assumiamo che se una persona con un sistema serotoninergico funzionante in modo marginale sperimenta un evento stressante che non è in grado di affrontare, la produzione dell'ormone dello stress cortisolo aumenta, il che diminuisce il livello di serotonina. La ridotta attività della serotonina nella corteccia prefrontale, esaminata dalle tecniche di neuroimaging, può essere coinvolta nella destabilizzazione della regolazione della paura, dell'aggressività (Van Praag, 1996) e dell'impulsività (Mann, 1999), poiché quest'area del cervello media l'inibizione comportamentale. Una maggiore impulsività può quindi aumentare il rischio di DSH (Van Heeringen, 2001). Partiamo dal presupposto che in alcuni pazienti l'impulsività e la disattenzione saranno le caratteristiche primarie associate al DSH. In particolare, se coesistono impulsività e sentimenti di disperazione, il rischio di DSH sembra essere alto. Il riconoscimento dell'associazione tra disperazione e DSH, qui descritto, è in linea con l'approccio cognitivo di Williams (2002) che afferma che nel tempo, tra le persone che percepiscono di non poter cambiare la situazione stressante in cui si trovano, la disperazione prende gradualmente il sopravvento e mostreranno sintomi più marcati di depressione e disperazione in particolare. .