Dietní intervence u syndromu dráždivého tračníku: Rozpustná, nerozpustná nebo žádná vláknina?

ÚVOD: V každodenní praxi pacienti i lékaři považují dietní faktory, zejména příjem vlákniny a tekutin, za důležitou roli jak v etiologii, tak v přetrvávání symptomů syndromu dráždivého tračníku (IBS). Většina lékařů poskytuje rady ohledně dietního životního stylu, zaměřené na zvýšení obsahu vlákniny v denní stravě přidáním nerozpustné vlákniny. Kromě toho více než 50 % pacientů s IBS dostává farmakoterapii, která často zahrnuje látky zvyšující objem, zejména rozpustnou vlákninu, jako jsou doplňky psyllia. Existují však omezené důkazy, že léčba vlákny může zmírnit příznaky IBS. Kromě toho existují náznaky, že nerozpustná vláknina může dokonce zhoršit příznaky IBS. Vědecké důkazy týkající se různých účinků rozpustné a nerozpustné vlákniny na symptomy IBS jsou skutečně velmi omezené a metodologicky spolehlivé RCT u pacientů v primární péči zcela chybí. To je důležité, protože pacienti s IBS v primární péči se v mnoha aspektech liší od pacientů sekundární/terciární péče.

NÁVRH STUDIE: Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie s paralelními skupinami zahrnující pacienty s IBS v primární péči srovnávající 12týdenní intervenci vláken psyllia, otrub a placeba. Po zákroku budou všichni pacienti sledováni po dobu dalších 12 týdnů.

STUDOVANÁ POPULACE: Pacienti ve věku 18–65 let, kteří se dostaví ke svému praktickému lékaři buď s incidentními symptomy IBS, nebo s relapsem již existujícího IBS, stejně jako pacienti s předchozí diagnózou IBS u praktického lékaře a v současnosti trpící symptomy, jsou způsobilí pro studie. Pacienti budou rozděleni do dvou stejně velkých skupin pacientů: (a) „definitivní“ IBS podle diagnostických kritérií Řím II a (b) „pravděpodobný“ IBS, u kterého jejich praktický lékař pragmaticky diagnostikoval IBS. Pacienti s alarmujícími příznaky (tj. abnormality při fyzikálním vyšetření, horečka, úbytek na váze, krvácení z konečníku), s intolerancí vlákniny, s akutní bolestí břicha, pacienti léčení IBS odborníkem v předchozích 48 měsících, pacienti s aktivní psychiatrickou poruchou vyžadující léky a pacienti neschopní naplnit z dotazníků budou vyloučeny.

INTERVENCE: Pacienti budou náhodně rozděleni do 12týdenního léčebného období s (a) 10 gramy vlákniny psyllium, (b) 10 gramy pšeničných otrub nebo (c) 10 gramy identického placeba, které se užívají ve 2 dávkách s jídlem. U zdravých jedinců je střední příjem vlákniny 20 gramů denně. Při zaměření na zvýšení množství vlákniny v denní stravě při léčbě IBS se obvykle považuje za adekvátní přidání 10 gramů vlákniny do stravy (celkový obsah vlákniny ve stravě se zvýší na 30 gramů). To by mělo být spojeno s dostatečným příjmem tekutin. Všechny studované léky budou naplněny do srovnatelných nádob. Aby se předešlo zácpě, budou účastníci instruováni, aby neměnili stravovací návyky a přijali navíc 1 litr tekutin denně. Dalšími možnými vedlejšími účinky jsou nepříjemné pocity v horní části střeva a vzácně alergické reakce, jako je vyrážka, rýma a zánět spojivek. Celulóza může případně vázat glykosidy, salicyláty, kumarinové deriváty a nitrofurantoin. Účastníci budou poučeni, aby vlákninu užívali alespoň 2 hodiny po těchto lécích.

MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ: V souladu s předchozími závěry o hodnocení optimálních výsledků ve studiích s funkčním gastrointestinálním onemocněním je primárním cílovým parametrem otázka adekvátní úlevy. Toto opatření řeší zlepšení příznaků při léčbě IBS pomocí jediné otázky (Zaznamenali jste v posledním týdnu adekvátní úlevu od bolesti břicha nebo nepohodlí souvisejících s IBS?) skóroval na dichotomické škále. Tento nástroj je dobře ověřeným jednoduchým hodnocením výsledku léčby IBS. Pozitivní odpověď je definována jako více než 2 týdny přiměřená úleva za měsíc. Sekundární výsledky zahrnují symptomy IBS, kvalitu života specifickou pro onemocnění, příjem vlákniny, počet návštěv lékaře a náklady. Symptomy IBS budou monitorovány pomocí skóre závažnosti symptomů IBS (IBS SSS). Toto je dobře ověřené skóre příznaků IBS, které integruje pět aspektů dysfunkce střev se skutečnou intenzitou příznaků IBS pomocí vizuálních analogových škál. Kvalita života specifická pro onemocnění bude registrována pomocí stupnice kvality života syndromu dráždivého tračníku (IBS QOL). Tento nástroj obsahuje 30 položek v devíti subškálách. Bylo ověřeno v různých populacích. Příjem vlákniny bude sledován každé 4 týdny pomocí dotazníku frekvence jídla. Obvyklý příjem vlákniny lze vypočítat z údajů z dotazníku. Tento nástroj je samoobslužný dotazník o frekvenci jídla a je ověřen pro klasifikaci subjektů podle příjmu vlákniny. Po období aktivní léčby 12 týdnů budou všichni pacienti sledováni po dobu dalších 12 týdnů, aby se posoudila udržitelnost účinků intervencí. Primární výsledek bude měřen na týdenní bázi. Sekundární cílové parametry budou zaznamenány 1, 2, 3 a 6 měsíců po zahájení intervence, během následných návštěv u praktického lékaře. Všechny další konzultace, diagnostické postupy, medikace a doporučení během intervenčního období budou zaznamenány do elektronické lékařské dokumentace v ordinacích. Shoda bude kontrolována při každé návštěvě zvážením obsahu zkušebních léků a registrací do deníku pacienta.

POŽADOVANÁ VELIKOST VZORKU: Na jedno léčebné rameno je potřeba devadesát pět pacientů. Za předpokladu minimálního klinicky relevantního rozdílu v podílu respondérů (tj. více než 2 týdny Adekvátní úlevy za měsíc) mezi aktivní a placebem ve výši 20 %, odpověď na placebo 40 %, se očekává účinek léčby 60 %. Vezmeme-li chybu typu II 20 % a chybu typu I 5 % a umožníme 10 % výpadků, je zapotřebí celkem 285 pacientů s IBS. Za předpokladu odhadovaného průměrného výskytu IBS v primární péči 8 na 1000 pacientoroků (20 pacientů na ordinaci za rok), očekávaná míra inkluze 25 %, očekáváme, že 60 praktických lékařů, každý včetně 5 pacientů, bude schopen zahrnout potřebný počet pacientů za jeden rok. Praktičtí lékaři se budou rekrutovat z výzkumných sítí praktických lékařů v Utrechtu a Maastrichtu. Praktičtí lékaři v obou sítích mají tradici v účasti na akademickém výzkumu a mají bohaté zkušenosti s účastí na klinických studiích v primární péči.

ANALÝZA DAT: Statistická analýza bude založena na principu záměrné léčby. Přiměřená úleva, skóre příznaků IBS a kvalita života po 12týdenním období léčby a po dalších 12týdenních obdobích po léčbě budou porovnány se skóre při základním pozorování (t=0), pomocí Studentových T-testů pro opakované měření a analýza rozptylu. Stabilita účinku léčby v čase bude hodnocena pomocí jednofaktorové ANOVA pro opakovaná měření. Podíl respondentů na otázku Adekvátní úlevy (tj. > 2 týdny Adekvátní úleva za měsíce) bude porovnána pomocí chí-kvadrát testů. V případě (neočekávaných) rozdílů v relevantních základních charakteristikách mezi třemi srovnávacími skupinami budou provedeny vícenásobné regresní analýzy.

ADMINISTRACE: Projekt bude trvat 24 měsíců. První 3 měsíce studia jsou nutné k přípravě studie. Období zařazení trvá 12 měsíců, dalších 6 měsíců je zapotřebí k dokončení sledování a k provedení prvních statistických analýz a k přípravě rukopisů. Poslední 3 měsíce budou využity pro definitivní analýzy dat a finalizaci zpráv.