Interventi dietetici nella sindrome dell'intestino irritabile: fibra solubile, insolubile o assente?

INTRODUZIONE: Nella pratica quotidiana, sia i pazienti che i medici ritengono che i fattori dietetici, in particolare l'assunzione di fibre e liquidi, svolgano un ruolo importante sia nell'eziologia che nella persistenza dei sintomi della sindrome dell'intestino irritabile (IBS). La maggior parte dei medici fornisce consigli sullo stile di vita alimentare, mirati ad aumentare il contenuto di fibre della dieta quotidiana attraverso l'aggiunta di fibre insolubili. Inoltre, oltre il 50% dei pazienti con IBS riceve una terapia farmacologica, che spesso include agenti volumizzanti, in particolare fibre solubili come gli integratori di psillio. Vi sono, tuttavia, prove limitate che la terapia con fibre possa alleviare i sintomi dell'IBS. Inoltre, ci sono indicazioni che le fibre insolubili possono persino peggiorare i sintomi dell'IBS. Le prove scientifiche relative ai diversi effetti delle fibre solubili e insolubili sui sintomi dell'IBS sono davvero molto limitate e mancano del tutto RCT metodologicamente validi nei pazienti delle cure primarie. Quest'ultimo è importante poiché i pazienti affetti da IBS in cure primarie differiscono per molti aspetti dai pazienti in cure secondarie/terziarie.

DISEGNO DELLO STUDIO: Uno studio controllato randomizzato in doppio cieco a gruppi paralleli che ha coinvolto pazienti con IBS nelle cure primarie confrontando l'intervento di 12 settimane di fibre di psillio, crusca e placebo. Dopo l'intervento, tutti i pazienti saranno seguiti per un ulteriore periodo di 12 settimane.

POPOLAZIONE DELLO STUDIO: I pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni che si presentano al proprio medico di medicina generale (GP) con sintomi di IBS incidenti o con una ricaduta di IBS preesistente, nonché i pazienti con una precedente diagnosi di IBS da parte del medico di famiglia e che presentano attualmente sintomi sono eleggibili per il studio. I pazienti saranno stratificati in due gruppi di pazienti ugualmente grandi di (a) IBS "definita", secondo i criteri diagnostici di Roma II, e (b) IBS "probabile", pragmaticamente diagnosticata con IBS dal loro medico di famiglia. Pazienti con sintomi di allarme (es. anomalie all'esame fisico, febbre, perdita di peso, sanguinamento rettale), con intolleranza alle fibre, con dolore addominale acuto, pazienti con trattamento per IBS da parte di uno specialista nei precedenti 48 mesi, pazienti con un disturbo psichiatrico attivo che richiede farmaci e pazienti incapaci di riempire fuori i questionari saranno esclusi.

INTERVENTO: I pazienti verranno assegnati in modo casuale a un periodo di trattamento di 12 settimane con (a) 10 grammi di fibre di psillio, (b) 10 grammi di crusca di frumento o (c) 10 grammi di placebo identico da assumere in 2 dosi con il pasto. Nei soggetti sani, l'assunzione mediana è di 20 grammi di fibre al giorno. Quando ci si concentra sull'aumento della quantità di fibre nella dieta quotidiana nel trattamento dell'IBS, l'aggiunta di 10 grammi di fibre alla dieta (portando il contenuto totale di fibre della dieta a 30 grammi) è generalmente considerata adeguata. Questo dovrebbe essere combinato con un'assunzione sufficiente di liquidi. Tutti i farmaci in studio saranno riempiti in vasi comparabili. Per prevenire la stitichezza, i partecipanti verranno istruiti a non modificare le abitudini alimentari e ad assumere un ulteriore litro di liquidi al giorno. Altri possibili effetti collaterali sono una sensazione sgradevole nella parte superiore dell'intestino e raramente reazioni allergiche come rash, rinite e congiuntivite. La cellulosa può eventualmente legare glicosidi, salicilati, derivati ​​cumarinici e nitrofurantoine. I partecipanti verranno istruiti a prendere la fibra almeno 2 ore dopo questi farmaci.

MISURAZIONI DEI RISULTATI: In linea con le precedenti conclusioni sulla valutazione dei risultati ottimali negli studi sulla malattia gastrointestinale funzionale, l'endpoint primario è la domanda Adequate Relief. Questa misura affronta il miglioramento dei sintomi nel trattamento dell'IBS con una singola domanda (hai avuto un adeguato sollievo dal dolore o dal disagio addominale correlato all'IBS nell'ultima settimana?) punteggio su una scala dicotomica. Questo strumento è una semplice valutazione dei risultati ben convalidata per il trattamento dell'IBS. Una risposta positiva è definita come più di 2 settimane di Sollievo Adeguato al mese. Le misure di esito secondarie includono i sintomi dell'IBS, la qualità della vita specifica della malattia, l'assunzione di fibre, il numero di visite mediche e i costi. I sintomi dell'IBS saranno monitorati utilizzando il punteggio di gravità dei sintomi dell'IBS (IBS SSS). Questo è un punteggio dei sintomi dell'IBS ben validato, che integra cinque aspetti della disfunzione intestinale con l'effettiva intensità dei sintomi dell'IBS, utilizzando scale analogiche visive. La qualità della vita specifica della malattia sarà registrata con la scala della qualità della vita della sindrome dell'intestino irritabile (IBS QOL). Questo strumento include 30 item in nove sottoscale. È stato validato in diverse popolazioni. L'assunzione di fibre verrà monitorata ogni 4 settimane utilizzando un questionario sulla frequenza alimentare. L'assunzione abituale di fibre può essere calcolata dai dati del questionario. Questo strumento è un questionario sulla frequenza alimentare autosomministrato ed è validato per classificare i soggetti in base all'assunzione di fibre alimentari. Dopo il periodo di trattamento attivo di 12 settimane, tutti i pazienti saranno seguiti per un ulteriore periodo di 12 settimane per valutare la sostenibilità degli effetti degli interventi. L'esito primario sarà misurato su base settimanale. Gli endpoint secondari saranno registrati a 1, 2, 3 e 6 mesi dopo l'inizio dell'intervento, durante le visite di follow-up dal medico generico. Tutte le consultazioni aggiuntive, le procedure diagnostiche, i farmaci e i rinvii durante il periodo di intervento saranno registrati nella cartella clinica elettronica nelle pratiche. La conformità verrà verificata ad ogni visita mediante la ponderazione del contenuto dei farmaci sperimentali e la registrazione mediante il diario del paziente.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE RICHIESTA: Sono richiesti novantacinque pazienti per braccio di trattamento. Ipotizzando una minima differenza clinicamente rilevante nella proporzione di responder (ovvero più di 2 settimane di Sollievo Adeguato al mese) tra il trattamento attivo e il placebo del 20%, si prevede una risposta al placebo del 40%, un effetto del trattamento del 60%. Prendendo un errore di tipo II del 20% e un errore di tipo I del 5% e consentendo il 10% di abbandoni, sono richiesti in totale 285 pazienti con IBS. Ipotizzando un'incidenza media stimata di IBS nelle cure primarie, di 8 per 1000 anni-paziente (20 pazienti per pratica all'anno), un tasso di inclusione previsto del 25%, ci aspettiamo che 60 medici generici, ciascuno comprendente 5 pazienti, saranno in grado di includere il numero richiesto di pazienti in un anno. I medici generici saranno reclutati dalle reti di ricerca dei medici generici di Utrecht e Maastricht. I medici generici di entrambe le reti hanno una tradizione di partecipazione alla ricerca accademica e hanno una vasta esperienza nella partecipazione a sperimentazioni cliniche nell'assistenza primaria.

ANALISI DEI DATI: L'analisi statistica si baserà sul principio dell'intenzione di trattare. Il sollievo adeguato, il punteggio dei sintomi dell'IBS e la qualità della vita dopo il periodo di trattamento di 12 settimane e dopo il periodo post-trattamento di 12 settimane aggiuntive saranno confrontati con il punteggio all'osservazione basale (t = 0), utilizzando i test T di Student per ripetuti misure e analisi della varianza. La stabilità dell'effetto del trattamento nel tempo sarà valutata utilizzando l'ANOVA un-fattoriale per misure ripetute. La proporzione di coloro che hanno risposto alla domanda Soccorso adeguato (ad es. > 2 settimane di Sollievo Adeguato al mese) saranno confrontati utilizzando i test chi-quadrato. In caso di differenze (impreviste) nelle caratteristiche basali rilevanti tra i tre gruppi di confronto, verranno eseguite analisi di regressione multiple.

AMMINISTRAZIONE: Il progetto coprirà 24 mesi. I primi 3 mesi dello studio sono necessari per preparare lo studio. Il periodo di inclusione dura 12 mesi, 6 mesi aggiuntivi sono necessari per completare il follow-up e per eseguire le prime analisi statistiche e per preparare i manoscritti. Gli ultimi 3 mesi saranno utilizzati per l'analisi definitiva dei dati e la finalizzazione dei rapporti.