Interwencje dietetyczne w zespole jelita drażliwego: rozpuszczalne, nierozpuszczalne czy bez błonnika?

WPROWADZENIE: W codziennej praktyce zarówno pacjenci, jak i lekarze uważają, że czynniki dietetyczne, a zwłaszcza spożycie błonnika i płynów, odgrywają istotną rolę zarówno w etiologii, jak i utrzymywaniu się objawów zespołu jelita drażliwego (IBS). Większość lekarzy udziela porad dietetycznych dotyczących stylu życia, ukierunkowanych na zwiększenie zawartości błonnika w codziennej diecie poprzez dodanie błonnika nierozpuszczalnego. Ponadto ponad 50% pacjentów z IBS otrzymuje farmakoterapię, często obejmującą środki wypełniające, w szczególności błonnik rozpuszczalny, taki jak suplementy psyllium. Istnieją jednak ograniczone dowody na to, że terapia błonnikiem może złagodzić objawy IBS. Ponadto istnieją przesłanki, że błonnik nierozpuszczalny może nawet pogorszyć objawy IBS. Dowody naukowe dotyczące różnych skutków rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego błonnika na objawy IBS są rzeczywiście bardzo ograniczone, a metodologicznie solidne RCT u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w ogóle nie istnieją. To ostatnie jest ważne, ponieważ pacjenci z IBS podstawowej opieki zdrowotnej różnią się pod wieloma względami od pacjentów z drugiej/wyższej opieki zdrowotnej.

PROJEKT BADANIA: Randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą w grupach równoległych z udziałem pacjentów z IBS w podstawowej opiece zdrowotnej, porównujące 12-tygodniową interwencję włókien psyllium, otrębów i placebo. Po interwencji wszyscy pacjenci będą obserwowani przez dodatkowe 12 tygodni.

BADANA POPULACJA: Pacjenci w wieku 18-65 lat zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu (GP) z objawami zespołu jelita drażliwego lub z nawrotem istniejącego wcześniej zespołu jelita drażliwego, jak również pacjenci z wcześniejszym rozpoznaniem zespołu jelita drażliwego przez lekarza rodzinnego, u których aktualnie występują objawy, kwalifikują się do badanie. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie równie duże grupy pacjentów (a) „określony” IBS, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi Rzym II, oraz (b) „prawdopodobny” IBS, pragmatycznie zdiagnozowany przez lekarza pierwszego kontaktu. Pacjenci z objawami alarmowymi (tj. nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, gorączka, utrata masy ciała, krwawienie z odbytu), z nietolerancją błonnika, z ostrym bólem brzucha, pacjenci leczeni przez specjalistę na IBS w ciągu ostatnich 48 miesięcy, pacjenci z czynnymi zaburzeniami psychicznymi wymagającymi leczenia oraz pacjenci niezdolni do wypełnienia ankiety zostaną wykluczone.

INTERWENCJA: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 12-tygodniowego okresu leczenia z (a) 10 gramami błonnika psyllium, (b) 10 gramami otrębów pszennych lub (c) 10 gramami identycznego placebo, przyjmowanymi w 2 dawkach z posiłkiem. U zdrowych osób średnie spożycie wynosi 20 gramów błonnika dziennie. Koncentrując się na zwiększeniu ilości błonnika w codziennej diecie w leczeniu IBS, zazwyczaj za wystarczające uważa się dodanie do diety 10 gramów błonnika (doprowadzenie do całkowitej zawartości błonnika w diecie do 30 gramów). Należy to połączyć z przyjmowaniem wystarczającej ilości płynów. Wszystkie badane leki zostaną umieszczone w porównywalnych pojemnikach. Aby zapobiec zaparciom, uczestnicy zostaną poinstruowani, aby nie zmieniać nawyków żywieniowych i przyjmować dodatkowo 1 litr płynów dziennie. Inne możliwe działania niepożądane to nieprzyjemne uczucie w górnym odcinku jelita grubego i rzadko reakcje alergiczne, takie jak wysypka, nieżyt nosa i zapalenie spojówek. Celuloza może prawdopodobnie wiązać glikozydy, salicylany, pochodne kumaryny i nitrofurantoinę. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby przyjmować błonnik co najmniej 2 godziny po przyjęciu tych leków.

POMIARY WYNIKÓW: Zgodnie z wcześniejszymi wnioskami dotyczącymi oceny optymalnego wyniku w badaniach nad czynnościową chorobą przewodu pokarmowego, pierwszorzędowym punktem końcowym jest pytanie o odpowiednią ulgę. Ta miara dotyczy poprawy objawów w leczeniu IBS za pomocą jednego pytania (Czy w ciągu ostatniego tygodnia odczuwałeś odpowiednią ulgę w bólu brzucha lub dyskomforcie związanym z IBS?) punktowane w dychotomicznej skali. To narzędzie jest dobrze zwalidowaną prostą oceną wyniku leczenia IBS. Pozytywną odpowiedź definiuje się jako więcej niż 2 tygodnie odpowiedniej pomocy miesięcznie. Drugorzędowe miary wyników obejmują objawy IBS, jakość życia specyficzną dla choroby, spożycie błonnika, liczbę wizyt lekarskich i koszty. Objawy IBS będą monitorowane przy użyciu skali nasilenia objawów IBS (IBS SSS). Jest to dobrze zwalidowana ocena objawów IBS, która łączy pięć aspektów dysfunkcji jelit z rzeczywistą intensywnością objawów IBS, przy użyciu wizualnych skal analogowych. Specyficzna dla choroby jakość życia zostanie zarejestrowana w skali jakości życia zespołu jelita drażliwego (IBS QOL). Narzędzie to zawiera 30 pozycji w dziewięciu podskalach. Zostało to potwierdzone w różnych populacjach. Spożycie błonnika będzie monitorowane co 4 tygodnie za pomocą Kwestionariusza Częstotliwości Żywności. Nawykowe spożycie błonnika można obliczyć na podstawie danych z kwestionariusza. Narzędzie to jest kwestionariuszem częstotliwości spożywania pokarmów do samodzielnego wypełniania i zostało zatwierdzone do uszeregowania osób według spożycia błonnika pokarmowego. Po aktywnym okresie leczenia wynoszącym 12 tygodni, wszyscy pacjenci zostaną poddani dodatkowej obserwacji przez okres 12 tygodni, aby ocenić trwałość efektów interwencji. Podstawowy wynik będzie mierzony co tydzień. Drugorzędowe punkty końcowe będą rejestrowane po 1, 2, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia interwencji, podczas wizyt kontrolnych u lekarza pierwszego kontaktu. Wszystkie dodatkowe konsultacje, zabiegi diagnostyczne, leki i skierowania w okresie interwencji będą odnotowywane w elektronicznej dokumentacji medycznej w gabinetach. Zgodność będzie sprawdzana podczas każdej wizyty poprzez ważenie zawartości badanych leków i rejestrację w dzienniczku pacjenta.

WYMAGANA WIELKOŚĆ PRÓBY: Na ramię leczenia potrzeba dziewięćdziesięciu pięciu pacjentów. Zakładając minimalną klinicznie istotną różnicę w odsetku osób, u których wystąpiła odpowiedź (tj. więcej niż 2 tygodnie odpowiedniej ulgi na miesiąc) między leczeniem aktywnym a placebo wynoszącą 20%, odpowiedź placebo na poziomie 40%, oczekuje się efektu leczenia na poziomie 60%. Biorąc pod uwagę błąd typu II wynoszący 20% i błąd typu I wynoszący 5% i dopuszczając 10% przypadków rezygnacji, potrzeba łącznie 285 pacjentów z IBS. Zakładając szacunkową średnią częstość występowania IBS w podstawowej opiece zdrowotnej wynoszącą 8 na 1000 pacjentolat (20 pacjentów na praktykę rocznie), oczekiwany wskaźnik włączenia na poziomie 25%, oczekujemy, że 60 lekarzy ogólnych, z których każdy obejmuje 5 pacjentów, będzie w stanie uwzględnić wymaganą liczbę pacjentów w ciągu jednego roku. Lekarze pierwszego kontaktu będą rekrutowani z sieci badawczych lekarzy ogólnych z Utrechtu i Maastricht. Lekarze rodzinni w obu sieciach mają tradycję uczestniczenia w badaniach akademickich i mają duże doświadczenie w uczestnictwie w badaniach klinicznych w podstawowej opiece zdrowotnej.

ANALIZA DANYCH: Analiza statystyczna będzie oparta na zasadzie zamiaru leczenia. Odpowiednie złagodzenie objawów, punktacja objawów zespołu jelita drażliwego i jakość życia po 12-tygodniowym okresie leczenia i po dodatkowym 12-tygodniowym okresie po leczeniu zostaną porównane z wynikiem w początkowej obserwacji (t=0), przy użyciu testów T-Studenta dla powtarzanych pomiary i analiza wariancji. Stabilność efektu leczenia w czasie zostanie oceniona przy użyciu jednoczynnikowej analizy ANOVA dla powtarzanych pomiarów. Odsetek osób, które odpowiedziały na pytanie o odpowiednią pomoc (tj. > 2 tygodnie odpowiedniej ulgi na miesiąc) zostaną porównane za pomocą testów chi-kwadrat. W przypadku (nieoczekiwanych) różnic w istotnych charakterystykach wyjściowych między trzema grupami porównawczymi zostanie przeprowadzona analiza regresji wielokrotnej.

ADMINISTRACJA: Projekt potrwa 24 miesiące. Pierwsze 3 miesiące studiów są niezbędne do przygotowania badania. Okres włączenia trwa 12 miesięcy, potrzeba jeszcze 6 miesięcy na zakończenie obserwacji i wykonanie pierwszych analiz statystycznych oraz przygotowanie manuskryptów. Ostatnie 3 miesiące poświęcą ostatecznej analizie danych i finalizacji raportów.