Diätetische Interventionen beim Reizdarmsyndrom: Lösliche, unlösliche oder keine Ballaststoffe?

EINFÜHRUNG: In der täglichen Praxis spielen sowohl Patienten als auch Ärzte Ernährungsfaktoren, insbesondere Ballaststoffe und Flüssigkeitsaufnahme, eine wichtige Rolle sowohl bei der Ätiologie als auch bei der Persistenz der Symptome des Reizdarmsyndroms (IBS). Die Mehrheit der Ärzte bietet Ratschläge zur Ernährungsweise an, die darauf abzielen, den Ballaststoffgehalt der täglichen Ernährung durch Zugabe von unlöslichen Ballaststoffen zu erhöhen. Darüber hinaus erhalten mehr als 50 % der IBS-Patienten eine Pharmakotherapie, die häufig Füllstoffe, insbesondere lösliche Ballaststoffe wie Flohsamen-Ergänzungen, enthält. Es gibt jedoch begrenzte Beweise dafür, dass eine Fasertherapie IBS-Symptome lindern kann. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass unlösliche Ballaststoffe IBS-Symptome sogar verschlimmern können. Wissenschaftliche Beweise für die unterschiedlichen Wirkungen von löslichen und unlöslichen Ballaststoffen auf IBS-Symptome sind in der Tat sehr begrenzt, und methodisch fundierte RCTs bei Primärversorgungspatienten fehlen insgesamt. Letzteres ist wichtig, da sich IBS-Patienten in der Primärversorgung in vielen Aspekten von Sekundär-/Tertiärversorgungspatienten unterscheiden.

STUDIENDESIGN: Eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie mit IBS-Patienten in der Primärversorgung, in der eine 12-wöchige Intervention mit Flohsamenfasern, Kleie und Placebo verglichen wurde. Nach dem Eingriff werden alle Patienten für weitere 12 Wochen nachbeobachtet.

STUDIENPOPULATION: Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren, die sich bei ihrem Allgemeinmediziner (GP) entweder mit auftretenden IBS-Symptomen oder mit einem Rückfall eines vorbestehenden IBS vorstellen, sowie Patienten mit einer früheren GP-Diagnose von IBS und aktuellen Symptomen sind für die Teilnahme geeignet lernen. Die Patienten werden in zwei gleich große Patientengruppen mit (a) „sicherem“ Reizdarmsyndrom gemäß den Rom-II-Diagnosekriterien und (b) „wahrscheinlichem“ Reizdarmsyndrom, bei dem IBS pragmatisch von ihrem Hausarzt diagnostiziert wurde, stratifiziert. Patienten mit Alarmsymptomen (z. Anomalien bei der körperlichen Untersuchung, Fieber, Gewichtsverlust, rektale Blutungen), mit Faserunverträglichkeit, mit akuten Bauchschmerzen, Patienten mit IBS-Behandlung durch einen Spezialisten in den letzten 48 Monaten, Patienten mit einer aktiven psychiatrischen Störung, die Medikamente benötigen, und Patienten, die nicht satt werden können Das Ausfüllen der Fragebögen wird ausgeschlossen.

INTERVENTION: Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer 12-wöchigen Behandlungsphase mit (a) 10 Gramm Flohsamenfasern, (b) 10 Gramm Weizenkleie oder (c) 10 Gramm identischem Placebo zugeteilt, die in 2 Dosen mit der Mahlzeit eingenommen werden. Bei gesunden Probanden beträgt die mittlere Aufnahme 20 Gramm Ballaststoffe pro Tag. Wenn man sich darauf konzentriert, die Menge an Ballaststoffen in der täglichen Ernährung bei der IBS-Behandlung zu erhöhen, wird die Zugabe von 10 Gramm Ballaststoffen zur Ernährung (wodurch der Gesamtballaststoffgehalt der Ernährung auf 30 Gramm gebracht wird) normalerweise als angemessen angesehen. Dies sollte mit einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr kombiniert werden. Alle Studienmedikamente werden in vergleichbare Tiegel gefüllt. Um Verstopfung vorzubeugen, werden die Teilnehmer angewiesen, ihre Ernährungsgewohnheiten nicht zu ändern und zusätzlich täglich 1 Liter Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Andere mögliche Nebenwirkungen sind ein unangenehmes Gefühl im oberen Darm und selten allergische Reaktionen wie Hautausschlag, Rhinitis und Konjunktivitis. Zellulose kann möglicherweise Glykoside, Salicylate, Cumarinderivate und Nitrofurantoin binden. Die Teilnehmer werden angewiesen, die Faser mindestens 2 Stunden nach diesen Medikamenten einzunehmen.

ERGEBNISMESSUNGEN: In Übereinstimmung mit früheren Schlussfolgerungen zur optimalen Ergebnisbewertung in Studien zu funktionellen GI-Erkrankungen ist der primäre Endpunkt die Frage nach der angemessenen Linderung. Diese Maßnahme adressiert die Symptomverbesserung bei der IBS-Behandlung mit einer einzigen Frage (Hatten Sie in der vergangenen Woche eine angemessene Linderung von IBS-bedingten Bauchschmerzen oder -beschwerden?) auf einer dichotomen Skala bewertet. Dieses Instrument ist eine gut validierte einfache Ergebnisbewertung für die IBS-Behandlung. Ein positives Ansprechen ist definiert als mehr als 2 Wochen angemessene Linderung pro Monat. Sekundäre Endpunkte umfassen IBS-Symptome, krankheitsspezifische Lebensqualität, Ballaststoffaufnahme, Anzahl der Arztbesuche und Kosten. IBS-Symptome werden anhand des IBS Symptom Severity Score (IBS SSS) überwacht. Dies ist ein gut validierter IBS-Symptom-Score, der fünf Aspekte der Darmfunktionsstörung mit der tatsächlichen Intensität von IBS-Symptomen integriert, indem visuelle Analogskalen verwendet werden. Die krankheitsspezifische Lebensqualität wird mit der Reizdarmsyndrom-Lebensqualitätsskala (IBS QOL) erfasst. Dieses Instrument umfasst 30 Items in neun Subskalen. Es wurde in verschiedenen Populationen validiert. Die Aufnahme von Ballaststoffen wird alle 4 Wochen mit Hilfe eines Fragebogens zur Lebensmittelhäufigkeit überwacht. Aus den Fragebogendaten kann die gewohnheitsmäßige Ballaststoffaufnahme berechnet werden. Dieses Instrument ist ein selbst auszufüllender Fragebogen zur Lebensmittelhäufigkeit und wurde für die Einstufung von Probanden nach Aufnahme von Ballaststoffen validiert. Nach dem aktiven Behandlungszeitraum von 12 Wochen werden alle Patienten für einen weiteren Zeitraum von 12 Wochen nachbeobachtet, um die Nachhaltigkeit der Wirkungen der Interventionen zu beurteilen. Das primäre Ergebnis wird wöchentlich gemessen. Die sekundären Endpunkte werden 1, 2, 3 und 6 Monate nach Beginn der Intervention während der Nachsorgebesuche beim Hausarzt erfasst. Alle weiteren Konsultationen, Diagnostikverfahren, Medikationen und Überweisungen während des Interventionszeitraums werden in der elektronischen Patientenakte in den Praxen erfasst. Die Einhaltung wird bei jedem Besuch durch die Gewichtung der Inhaltsstoffe der Versuchsmedikation und Registrierung durch ein Patiententagebuch überprüft.

ERFORDERLICHE PROBENUMFANG: Pro Behandlungsarm sind 95 Patienten erforderlich. Unter der Annahme eines minimalen klinisch relevanten Unterschieds im Anteil der Responder (d. h. mehr als 2 Wochen einer angemessenen Linderung pro Monat) zwischen aktiver und Placebo-Behandlung von 20 %, einem Placebo-Ansprechen von 40 %, wird ein Behandlungseffekt von 60 % erwartet. Nimmt man einen Typ-II-Fehler von 20 % und einen Typ-I-Fehler von 5 % und lässt man 10 % Dropouts zu, sind insgesamt 285 IBS-Patienten erforderlich. Unter der Annahme einer geschätzten mittleren IBS-Inzidenz in der Primärversorgung von 8 pro 1000 Patientenjahre (20 Patienten pro Praxis pro Jahr) und einer erwarteten Einschlussrate von 25 % erwarten wir, dass 60 Allgemeinmediziner mit jeweils 5 Patienten dazu in der Lage sein werden umfassen die erforderliche Anzahl von Patienten in einem Jahr. Allgemeinmediziner werden aus den Forschungsnetzwerken für Allgemeinmediziner in Utrecht und Maastricht rekrutiert. Hausärzte in beiden Netzwerken haben eine Tradition in der Teilnahme an akademischer Forschung und verfügen über umfassende Erfahrung bei der Teilnahme an klinischen Studien in der Primärversorgung.

DATENANALYSE: Die statistische Analyse basiert auf dem Intention-to-treat-Prinzip. Angemessene Linderung, IBS-Symptombewertung und Lebensqualität nach der 12-wöchigen Behandlungsphase und nach der zusätzlichen 12-wöchigen Nachbehandlungsphase werden mit der Bewertung bei der Ausgangsbeobachtung (t = 0) verglichen, wobei Student T-Tests für Wiederholungen verwendet werden Messungen und Abweichungsanalysen. Die Stabilität des Behandlungseffekts über die Zeit wird unter Verwendung einer einfaktoriellen ANOVA für wiederholte Messungen bewertet. Der Anteil der Antwortenden auf die Frage „Angemessene Entlastung“ (d. h. > 2 Wochen angemessene Linderung pro Monat) werden mit Chi-Quadrat-Tests verglichen. Bei (unerwarteten) Unterschieden in relevanten Ausgangsmerkmalen zwischen den drei Vergleichsgruppen werden multiple Regressionsanalysen durchgeführt.

VERWALTUNG: Das Projekt erstreckt sich über 24 Monate. Die ersten 3 Monate des Studiums sind notwendig, um das Studium vorzubereiten. Der Einschlusszeitraum beträgt 12 Monate, weitere 6 Monate werden benötigt, um die Nachbereitung abzuschließen und erste statistische Auswertungen durchzuführen sowie die Manuskripte zu erstellen. Die letzten 3 Monate werden für endgültige Datenanalysen und die Fertigstellung der Berichte genutzt.