Diætinterventioner ved irritabel tyktarm: opløselig, uopløselig eller ingen fiber?

INTRODUKTION: I den daglige praksis anser både patienter og læger kostfaktorer, især fiber- og væskeindtag, for at spille en vigtig rolle i både ætiologien og persistensen af ​​Irritable Bowel Syndrome (IBS) symptomer. Størstedelen af ​​læger giver kostrådgivning, målrettet mod at øge fiberindholdet i den daglige kost ved at tilføje uopløselige fibre. Derudover modtager mere end 50% af IBS-patienter farmakoterapi, som ofte inkluderer fyldstoffer, især opløselige fibre såsom psyllium-supplementer. Der er dog begrænset evidens for, at fiberbehandling kan lindre IBS-symptomer. Derudover er der tegn på, at uopløselige fibre endda kan forværre IBS-symptomer. Videnskabelig evidens vedrørende de forskellige virkninger af opløselige og uopløselige fibre på IBS-symptomer er faktisk meget begrænset, og metodisk forsvarlige RCT'er hos primære patienter mangler helt. Sidstnævnte er vigtigt, da primære IBS-patienter i mange aspekter adskiller sig fra sekundære/tertiære patienter.

UNDERSØGELSESDESIGN: Et dobbeltblindt parallel-gruppe randomiseret kontrolleret forsøg, der involverer IBS-patienter i den primære pleje, der sammenligner 12-ugers intervention af psylliumfibre, klid og placebo. Efter interventionen vil alle patienter blive fulgt i yderligere 12 uger.

UNDERSØGELSESPOPULATION: Patienter i alderen 18-65 år, der præsenterer sig for deres praktiserende læge (praktiserende læge) med enten hændelige IBS-symptomer eller med tilbagefald af allerede eksisterende IBS samt patienter med en tidligere lægediagnose på IBS og i øjeblikket oplever symptomer er berettiget til undersøgelse. Patienter vil blive stratificeret i to lige store patientgrupper af (a) 'definitiv' IBS i henhold til Rom II diagnostiske kriterier og (b) 'sandsynlig' IBS, pragmatisk diagnosticeret med IBS af deres læge. Patienter med alarmsymptomer (dvs. abnormiteter ved fysisk undersøgelse, feber, vægttab, rektal blødning), med fiberintolerance, med akutte mavesmerter, patienter med behandling for IBS af en specialist i de forudgående 48 måneder, patienter med en aktiv psykiatrisk lidelse, der kræver medicin og patienter, der ikke er i stand til at fylde ud af spørgeskemaerne vil blive udelukket.

INTERVENTION: Patienterne vil blive tilfældigt tildelt en 12-ugers behandlingsperiode med (a) 10 gram psylliumfibre, (b) 10 gram hvedeklid eller (c)10 gram identisk placebo, der skal tages i 2 doser sammen med måltidet. Hos raske forsøgspersoner er medianindtaget 20 gram fibre om dagen. Når man fokuserer på at øge mængden af ​​fibre i den daglige kost i IBS-behandling, anses tilsætning af 10 gram fibre til kosten (hvilket bringer det samlede fiberindhold i kosten til 30 gram) normalt for tilstrækkeligt. Dette bør kombineres med tilstrækkeligt indtag af væske. Al undersøgelsesmedicin vil blive fyldt i sammenlignelige potter. For at forhindre forstoppelse vil deltagerne blive instrueret i ikke at ændre kostvaner, og at tage yderligere 1 liter væske dagligt. Andre mulige bivirkninger er en ubehagelig følelse i den øvre tarm og sjældent allergiske reaktioner såsom udslæt, rhinitis og conjunctivitis. Cellulose kan muligvis binde glycosider, salicylater, coumarinderivater og nitrofurantoïne. Deltagerne vil blive instrueret i at tage fiberen mindst 2 timer efter disse medikamenter.

RESULTATMÅLINGER: I overensstemmelse med tidligere konklusioner om optimal resultatvurdering i forsøg med funktionel GI-sygdom, er det primære endepunkt spørgsmålet Adequate Relief. Denne foranstaltning adresserer symptomforbedring i IBS-behandling med et enkelt spørgsmål (Har du haft tilstrækkelig lindring af IBS-relaterede mavesmerter eller ubehag i den seneste uge?) scoret på en dikotom skala. Dette instrument er en velvalideret simpel resultatvurdering for IBS-behandling. Et positivt svar er defineret som mere end 2 ugers tilstrækkelig lindring om måneden. Sekundære resultatmål omfatter IBS-symptomer, sygdomsspecifik livskvalitet, fiberindtag, antallet af lægebesøg og omkostninger. IBS-symptomer vil blive overvåget ved hjælp af IBS symptom severity score (IBS SSS). Dette er en velvalideret IBS-symptomscore, som integrerer fem aspekter af tarmdysfunktion med den faktiske intensitet af IBS-symptomer ved hjælp af visuelle analoge skalaer. Sygdomsspecifik livskvalitet vil blive registreret med Irritable Bowel Syndrome Quality of Life-skalaen (IBS QOL). Dette instrument omfatter 30 elementer i ni underskalaer. Det er blevet valideret i forskellige populationer. Fiberindtaget vil blive overvåget hver 4. uge ved hjælp af et fødevarefrekvensspørgeskema. Det sædvanlige fiberindtag kan beregnes ud fra spørgeskemadataene. Dette instrument er et selvadministreret madfrekvensspørgeskema og er valideret til at rangere forsøgspersoner efter indtag af kostfibre. Efter den aktive behandlingsperiode på 12 uger vil alle patienter blive fulgt op i en yderligere periode på 12 uger for at vurdere holdbarheden af ​​virkningerne af interventionerne. Det primære resultat vil blive målt på ugentlig basis. De sekundære endepunkter vil blive registreret 1, 2, 3 og 6 måneder efter start af interventionen under opfølgende besøg hos den praktiserende læge. Alle yderligere konsultationer, diagnostiske procedurer, medicin og henvisninger i interventionsperioden vil blive registreret i den elektroniske lægejournal i praksisserne. Overholdelse vil blive kontrolleret ved hvert besøg ved vægtning af indholdet af forsøgsmedicinen og registrering af en patients dagbog.

NØDVENDIG PRØVESTØRRELSE: Der kræves 95 patienter pr. behandlingsarm. Forudsat en minimal klinisk relevant forskel i andelen af ​​respondere (dvs. mere end 2 ugers Adequate Relief pr. måned) mellem aktiv og placebobehandling på 20 %, et placebo-respons på 40 %, forventes en behandlingseffekt på 60 %. Tager man en type II-fejl på 20% og en type I-fejl på 5% og tillader 10% af frafaldene, kræves der i alt 285 IBS-patienter. Under antagelse af en estimeret gennemsnitlig forekomst af IBS i primærpleje på 8 pr. 1000 patientår (20 patienter pr. praksis pr. år), en forventet inklusionsrate på 25%, forventer vi, at 60 praktiserende læger, hver inklusive 5 patienter, vil være i stand til at inkludere det nødvendige antal patienter på et år. Alment praktiserende læger vil blive rekrutteret fra de praktiserende lægers forskningsnetværk i Utrecht og Maastricht. De praktiserende læger i begge netværk har tradition for at deltage i akademisk forskning og har stor ekspertise i at deltage i kliniske forsøg i primærplejen.

DATAANALYSE: Statistisk analyse vil være baseret på intention-to-treat princippet. Tilstrækkelig lindring, IBS-symptomscore og livskvalitet efter den 12-ugers behandlingsperiode og efter den yderligere 12-ugers efterbehandlingsperiode vil blive sammenlignet med scoren ved baseline-observation (t=0), ved brug af Student T-tests for gentagne målinger og variansanalyse. Behandlingseffektens stabilitet i tid vil blive vurderet ved hjælp af en-faktor ANOVA for gentagne målinger. Andelen af ​​respondenter på spørgsmålet om Adequate Relief (dvs. > 2 uger Adequate Relief pr. måned) vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-square tests. I tilfælde af (uventede) forskelle i relevante baseline-karakteristika mellem de tre sammenligningsgrupper vil der blive udført multiple regressionsanalyser.

ADMINISTRATION: Projektet vil strække sig over 24 måneder. De første 3 måneder af undersøgelsen er nødvendige for at forberede undersøgelsen. Inklusionsperioden varer 12 måneder, der kræves yderligere 6 måneder for at gennemføre opfølgningen og til at udføre de første statistiske analyser og til at udarbejde manuskripterne. De sidste 3 måneder vil blive brugt til endelige dataanalyser og færdiggørelse af rapporterne.