Vídeňská absolutní zkouška: Balónková angioplastika versus stentování v povrchové femorální tepně

STUDOVAT DESIGN. Od června 2003 do srpna 2004 jsme provedli screening po sobě jdoucích pacientů odeslaných k endovaskulární léčbě SFA z důvodu intermitentní klaudikace nebo chronické kritické ischemie končetiny pro zařazení do randomizované studie na jednom pracovišti. Pacienti, kteří byli potenciálními kandidáty na perkutánní intervenci, byli prodiskutováni dvakrát týdně na konsensuálním setkání angiologů, cévních chirurgů a intervenčních radiologů před tím, než byli zvažováni pro zařazení do studie. Protokol byl schválen institucionální etickou komisí a pacienti poskytli písemný informovaný souhlas.

Klinickým kritériem pro zařazení do studie bylo symptomatické onemocnění periferních tepen (PAD) buď s těžkou intermitentní klaudikací (Rutherfordova třída 3) nebo chronickou kritickou ischemií končetiny s klidovou bolestí (Rutherfordova třída 4) nebo ischemickými vředy (Rutherfordova třída 5)1. Anatomická inkluzní kritéria založená na nálezech na dvouplošném DSA v době intervence byla >50% stenóza nebo okluze ipsilaterální SFA s délkou cílové léze nad 30 mm a alespoň jedna patentovaná (<50% stenóza) tibio-peroneální odtokové plavidlo. Kritéria pro vyloučení byla akutní kritická ischemie končetiny, předchozí bypass nebo stentování SFA, neléčené onemocnění přítoku ipsilaterálních pánevních tepen (>50% stenóza nebo okluze) a známá intolerance studovaných léků nebo kontrastní látky.

KONCOVÉ BODY STUDIE. Primárním cílovým bodem studie byla binární rychlost restenózy v léčeném segmentu během 6 měsíců po intervenci pomocí počítačové tomografické angiografie (CTA) nebo digitální subtrakční angiografie (DSA). Restenóza byla definována jako >50% zmenšení průměru lumenu v nejhorším angiografickém zobrazení v nejužším místě v rámci limitů léčeného segmentu plus přilehlých deset milimetrů proximálně a distálně od léčeného segmentu.

Sekundární koncové body byly

1. anatomické výsledné parametry: binární restenóza >50 % duplexní ultrasonografií (3, 6 a 12 měsíců); angiografický stupeň restenózy (% zmenšení průměru po 6 měsících); výskyt zlomenin stentu při dvouplošném RTG snímku (6 a 12 měsíců);
2. parametry klinického výsledku: Rutherfordovo stadium PAD a maximální kapacita chůze na běžeckém pásu (24 hodin, 3, 6 a 12 měsíců); amputace a smrt (do 12 měsíců);
3. hemodynamické výsledné parametry: klidový kotníkový index (ABI) (24 hodin, 3, 6 a 12 měsíců).

Vyhodnocení všech následných dat a posouzení primárních a sekundárních cílových bodů bylo provedeno dvěma nezávislými zaslepenými pozorovateli. Neshody byly vyřešeny konsensem s třetím zaslepeným vyšetřovatelem.

ZÁSAHY. Intervence byly prováděny perkutánně z antegrádního nebo přes bifurkačního přístupu pomocí 6 francouzských pochev. Biplane DSA byla provedena pomocí dvou pohledů od sebe vzdálených alespoň 30°, aby se vyhodnotila morfologie lézí, přítokové onemocnění a odtok. Pro přesnou dokumentaci lokalizace léze a místa zásahu bylo na stehně pacienta fixováno pravítko s distálním koncem přesně přesahujícím horní okraj čéšky.

Po úspěšném průchodu drátu cílovou lézí byli pacienti náhodně přiřazeni buď k primární implantaci stentu, nebo k PTA s volitelným sekundárním stentováním, pomocí počítačem generovaných náhodných číslic s randomizací podle bloků po čtyřech a uzavřených obálek. Stratifikační kritéria byla klaudikace versus kritická ischemie končetiny a délka cílové léze (≤ versus > 60 mm).

Ve skupině se stentem bylo provedeno primární stentování bez predilatace s výjimkou pacientů s velmi těsnými stenózami nebo silně kalcifikovanými lézemi, které neumožňovaly primární pasáž se zařízením pro zavádění stentu. Stenty byly implantovány tak, aby vyčnívaly 10 mm proximálně a distálně od okrajů cílové léze. Když bylo zapotřebí více stentů, okraje stentů se překrývaly o 10 mm. Postdilatace po stentování byla prováděna striktně v rámci stentovaného segmentu s až 10% předimenzováním postdilatačního balónku.

Ve skupině PTA byla minimální doba pro každé nafouknutí balónku 2 minuty při 10 až 12 atmosférách. Po dilataci celého cílového segmentu byly získány dvourovinné kontrolní angiogramy. V případech se suboptimálním primárním výsledkem, definovaným jako reziduální stenóza > 30 % nebo přítomnost disekce omezující průtok v nejhorším angiografickém zobrazení, byla provedena druhá prodloužená balónková dilatace (> 2 minuty) cílového segmentu. U pacientů s přetrvávajícím suboptimálním výsledkem po druhé balónkové dilataci bylo provedeno sekundární stentování.

Pro implantaci stentu v obou skupinách byly použity samoexpandibilní nitinolové stenty (Dynalink / Absolute, Guidant, Santa Clara, CA) o jmenovitém průměru 6 mm. Po intervenci byly v obou léčebných skupinách provedeny biplaninální angiogramy s použitím stejných úhlů a zvětšení jako základní angiogramy.

LÉKAŘSKÁ TERAPIE. Všichni pacienti dostávali aspirin 100 mg denně po neomezenou dobu a klopidogrel 75 mg denně po dobu 3 měsíců po intervenci. Aspirin a klopidogrel byly u většiny pacientů zahájeny nejméně 2 dny před intervencí; jinak byla během intervence podána nasycovací dávka 300 mg klopidogrelu.

PROTOKOL DOHLEDU. Vyšetření byla provedena na začátku a za 24 hodin, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po randomizaci, včetně stanovení stadia PAD podle Rutherforda1, měření klidového ABI, zátěžového testování na běžícím pásu (3,2 km/h při sklonu 12°) a barevného duplexu ultrasonografie 16. V 6. a 12. měsíci byly získány rentgenové snímky ve dvou rovinách pro hodnocení zlomenin stentu.

Angiografické hodnocení restenózy po 6 měsících bylo provedeno pomocí buď 16 řezů CTA nebo konvenčního intraarteriálního DSA. CTA byly prováděny na 16řadém CT skeneru "Somatom Sensation 16" s více řezy (Siemens Medical Systems, Erlangen, Německo). Přesnost a specificita víceřezového CT s automatizovanou rekonstrukcí byla hlášena jako srovnatelná s intraarteriálním DSA17-20. Všichni pacienti s podezřením na restenózu (>50 %) podle CTA podstoupili konvenční DSA s potvrzením diagnózy. U pacientů s plánovanou ipsilaterální nebo kontralaterální (re)intervencí při 6měsíční kontrolní návštěvě jsme provedli spíše DSA než CTA jako úvodní zobrazovací výkon.

STATISTICKÉ METODY A VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU. Velikost vzorku 100 až 110 pacientů byla odhadnuta jako nezbytná za předpokladu 50% míry restenózy po 6 měsících ve skupině PTA3 a 25% ve skupině s nitinolovým stentem11. Oboustranná p-hodnota 0,05 byla považována za statisticky významnou a byla vyžadována síla 80 % s maximální mírou odpadávání 10 %. Analýza dat pro primární a sekundární koncové body studie byla provedena podle principu intence-to-treat. Sekundární analýza v průběhu léčby (podle protokolu) porovnávala výsledky implantace stentu (primárního nebo sekundárního) se samotným PTA s ohledem na primární koncový bod studie.

Popisná data jsou uvedena jako průměry ± SD nebo pro nenormální distribuce nebo cenzurované soubory dat jako mediány s mezikvartilovými rozsahy (rozsah od 25. do 75. percentilu) a byly analyzovány Mann Whitney U testy. Proporce byly porovnány pomocí statistiky chí kvadrát s Yatesovou korekcí nebo přesnými testy, podle potřeby. Kappa statistika s 95% intervaly spolehlivosti byla použita k posouzení shody mezi angiografií a duplexním ultrazvukem. Multivariabilní logistická regresní analýza byla použita k posouzení souvislosti mezi léčbou a restenózou a k úpravě na potenciálně matoucí faktory. Převedli jsme poměry šancí odvozené z vícerozměrného modelu na poměry rizika (RR) s 95% intervalem spolehlivosti (CI). K testování interakcí byly použity multiplikativní interakční termíny a testy logaritmického poměru pravděpodobnosti. Výpočty byly provedeny pomocí Stata release 8.0 (Stata Inc. College Station, TX, USA).