Vienna Absolute Trial: 浅大腿動脈におけるバルーン血管形成術とステント留置術の比較

研究デザイン。 2003 年 6 月から 2004 年 8 月まで、間欠性跛行または慢性重症虚血肢による SFA の血管内治療を依頼された連続した患者を、無作為化単一施設試験に登録するためにスクリーニングしました。 経皮的インターベンションの候補となる可能性のある患者は、試験への登録を検討する前に、血管内科医、血管外科医、およびインターベンション放射線科医のコンセンサス会議で週 2 回議論されました。 プロトコルは施設の倫理委員会によって承認され、患者は書面によるインフォームド コンセントを提供しました。

研究登録の臨床基準は、重度の間欠性跛行（ラザフォード クラス 3）または安静時痛を伴う慢性重症虚血肢（ラザフォード クラス 4）または虚血性潰瘍（ラザフォード クラス 5）のいずれかを伴う症候性末梢動脈疾患（PAD）でした 1。 介入時のバイプレーン DSA の所見に基づく解剖学的包含基準は、標的病変長が 30mm を超える同側 SFA の >50% 狭窄または閉塞、および少なくとも 1 つの開存 (<50% 狭窄) 脛骨腓骨でした。流出船。 除外基準は、急性重症虚血肢、以前のバイパス手術または SFA のステント留置術、未治療の同側骨盤動脈の流入疾患 (>50% の狭窄または閉塞)、および治験薬または造影剤に対する既知の不耐症でした。

研究の終点。 主要な研究のエンドポイントは、コンピューター断層撮影血管造影法 (CTA) またはデジタルサブトラクション血管造影法 (DSA) による介入後 6 か月以内の治療セグメントの再狭窄のバイナリー率でした。 再狭窄は、治療セグメントと治療セグメントの近位および遠位に隣接する 10 ミリメートルの範囲内の最も狭い部位での最悪の血管造影ビューでの 50% を超える管腔直径の減少として定義されました。

二次エンドポイントは

1. 解剖学的結果パラメータ：デュプレックス超音波検査によるバイナリ再狭窄> 50％（3、6、および12か月）;再狭窄の血管造影の程度 (6 ヶ月での直径の減少率);バイプレーンX線によるステント骨折の発生（6か月および12か月）;
2. 臨床転帰パラメーター：PAD のラザフォード ステージおよびトレッドミルでの最大歩行能力（24 時間、3、6、および 12 か月）。切断および死亡（12か月まで）;
3. 血行動態の結果パラメーター: 安静時足関節上腕指数 (ABI) (24 時間、3、6、および 12 か月)。

すべての追跡データの評価と一次および二次エンドポイントの判定は、2 人の独立した盲検観察者によって行われました。 不一致は、盲検化された 3 番目の調査員とのコンセンサスで解決されました。

介入。 介入は、6 つのフレンチ シースを使用して、順行性アプローチまたは分岐アプローチから経皮的に実施されました。 バイプレーンDSAは、少なくとも30°離れた2つのビューを使用して実行され、病変の形態、流入疾患、および流出を評価しました。 病変の位置と介入部位を正確に記録するために、定規を患者の大腿部に固定し、遠位端が膝蓋骨の上端に正確に重なるようにしました。

標的病変へのワイヤーの通過が成功した後、患者は一次ステント留置またはオプションの二次ステント留置を伴う PTA のいずれかに無作為に割り当てられました。これには、コンピューターで生成されたランダムな数字を使用し、4 つのブロックと密封された封筒によるランダム化が行われました。 層別化基準は、跛行と重篤な四肢虚血、および標的病変の長さ (≤ 対 > 60 mm) でした。

ステント群では、非常に狭い狭窄または重度の石灰化病変を有する患者を除いて、事前拡張を伴わない一次ステント留置術が実施され、ステント導入装置による一次通過が許可されなかった。 ステントは、標的病変の縁から近位および遠位に 10 mm 拡張するように埋め込まれました。 複数のステントが必要な場合は、ステントのマージンを 10 mm 重ねました。 ステント留置後の拡張後は、拡張後のバルーンを最大 10% オーバーサイジングして、ステント留置セグメント内で厳密に実行されました。

PTA グループでは、各バルーンの膨張の最小時間は 10 ～ 12 気圧で 2 分でした。 ターゲット セグメント全体の拡張後、バイプレーン コントロール血管造影図が得られました。 30% を超える残存狭窄または最悪の血管造影ビューでの流動制限解離の存在として定義される、次善の主要な結果を伴うケースでは、ターゲット セグメントの 2 回目の長時間のバルーン拡張 (> 2 分) が実行されました。 2 回目のバルーン拡張後に持続的に最適以下の結果が得られた患者では、2 回目のステント留置術が実施されました。

両方のグループでのステント移植には、公称直径 6 mm の自己拡張型ニチノール ステント (Dynalink / Absolute、Guidant、カリフォルニア州サンタクララ) を使用しました。 ベースラインの血管造影図と同じ角度と倍率を使用して、両方の治療グループで介入後にバイプレーン血管造影法を実施しました。

医療療法。 すべての患者は、介入後 3 か月間、毎日アスピリン 100 mg を無期限に、毎日クロピドグレル 75 mg を投与されました。 アスピリンとクロピドグレルは、ほとんどの患者で介入の少なくとも 2 日前に開始されました。それ以外の場合は、介入中に 300 mg のクロピドグレルの負荷量が投与されました。

監視プロトコル。 ラザフォード 1 による PAD の病期分類、安静時 ABI の測定、トレッドミル運動試験 (12° の傾斜で 3.2 km/h)、およびカラー デュプレックスを含む、ベースライン時および無作為化後 24 時間、3 か月、6 か月、および 12 か月に検査が行われました。超音波検査16。 6 ヶ月と 12 ヶ月の時点で、ステント骨折の評価のために 2 つの面で X 線が得られました。

6 ヶ月での再狭窄の血管造影評価は、16 スライス CTA または従来の動脈内 DSA のいずれかを使用して実行されました。 ＣＴＡは、「Ｓｏｍａｔｏｍ Ｓｅｎｓａｔｉｏｎ １６」１６列マルチスライスＣＴスキャナ（Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍｓ、エルランゲン、ドイツ）で実施した。 自動再構成によるマルチスライス CT の精度と特異性は、動脈内 DSA に匹敵すると報告されています17-20。 CTA による再狭窄が疑われる患者 (>50%) はすべて、診断の確認とともに従来の DSA を受けました。 6か月のフォローアップ訪問時に同側または対側の（再）介入が計画されている患者の初期画像検査手順として、CTAではなくDSAを実行しました。

統計的方法とサンプルサイズの計算。 6 か月間の再狭窄率が PTA グループ 3 で 50%、ニチノール ステント グループ 11 で 25% であると仮定すると、100 ～ 110 人の患者のサンプル サイズが必要であると推定されました。 0.05 の両側 p 値は統計的に有意であると見なされ、10% の最大ドロップアウト率で 80% の検出力が必要でした。 一次および二次研究エンドポイントのデータ分析は、治療意図の原則に従って実行されました。 二次的なそのままの (プロトコルごとの) 分析では、一次研究のエンドポイントに関して、ステント移植 (一次または二次) と PTA 単独の結果を比較しました。

記述データは、平均 ± SD、または非正規分布または打ち切りデータ セットの場合は、四分位範囲 (25 パーセンタイルから 75 パーセンタイルの範囲) の中央値として与えられ、マン ホイットニーの U 検定によって分析されました。 割合は、必要に応じて、Yates の補正または正確な検定を使用して、カイ 2 乗統計によって比較されました。 95% 信頼区間のカッパ統計を使用して、血管造影と二重超音波の一致を評価しました。 多変量ロジスティック回帰分析を適用して、治療と再狭窄の関連性を評価し、潜在的な交絡因子を調整しました。 多変量モデルから得られたオッズ比を、95% 信頼区間 (CI) でリスク比 (RR) に変換しました。 交互作用の検定には、乗法的交互作用項と対数尤度比検定が使用されました。 計算は、Stata リリース 8.0 (Stata Inc. カレッジステーション、テキサス州、米国）。