Vienna Absolute Trial: Ballonangioplastie versus Stenting in der oberflächlichen Femoralarterie

STUDIENDESIGN. Von Juni 2003 bis August 2004 untersuchten wir konsekutive Patienten, die wegen Claudicatio intermittens oder chronischer kritischer Extremitätenischämie zur endovaskulären Behandlung der SFA überwiesen wurden, für die Aufnahme in eine randomisierte Einzelinstitutionsstudie. Patienten, die potenzielle Kandidaten für eine perkutane Intervention waren, wurden zweimal wöchentlich in einem Konsenstreffen von Angiologen, Gefäßchirurgen und interventionellen Radiologen besprochen, bevor sie für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen wurden. Das Protokoll wurde von der institutionellen Ethikkommission genehmigt, und die Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Das klinische Kriterium für den Studieneintritt war eine symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) mit entweder schwerer Claudicatio intermittens (Rutherford-Klasse 3) oder chronischer kritischer Extremitätenischämie mit Ruheschmerz (Rutherford-Klasse 4) oder ischämischen Ulzera (Rutherford-Klasse 5)1. Anatomische Einschlusskriterien, basierend auf den Ergebnissen der biplanen DSA zum Zeitpunkt des Eingriffs, waren eine > 50 %ige Stenose oder Okklusion der ipsilateralen SFA mit einer Zielläsionslänge von über 30 mm und mindestens eine offene (< 50 % Stenose) tibioperoneale Ablaufgefäß. Ausschlusskriterien waren akute kritische Extremitätenischämie, vorangegangene Bypassoperation oder Stenting der SFA, unbehandelte Einstromerkrankung der ipsilateralen Beckenarterien (> 50 % Stenose oder Okklusion) und bekannte Unverträglichkeit der Studienmedikation oder des Kontrastmittels.

STUDIENENDPUNKTE. Der primäre Endpunkt der Studie war die binäre Restenoserate im behandelten Segment innerhalb von 6 Monaten nach der Intervention mittels Computertomographie-Angiographie (CTA) oder digitaler Subtraktionsangiographie (DSA). Restenose wurde definiert als eine Verringerung des Lumendurchmessers von > 50 % in der schlechtesten angiographischen Ansicht an der engsten Stelle innerhalb der Grenzen des behandelten Segments plus der angrenzenden zehn Millimeter proximal und distal des behandelten Segments.

Sekundäre Endpunkte waren

1. anatomische Outcome-Parameter: binäre Restenose > 50 % im Duplex-Ultraschall (3, 6 und 12 Monate); angiographischer Grad der Restenose (% Durchmesserreduktion nach 6 Monaten); Auftreten von Stentfrakturen im Biplane-Röntgen (6 und 12 Monate);
2. klinische Ergebnisparameter: Rutherford-Stadium der pAVK und maximale Gehfähigkeit auf dem Laufband (24 Stunden, 3, 6 und 12 Monate); Amputation und Tod (bis 12 Monate);
3. hämodynamische Ergebnisparameter: Resting Ankle Brachial Index (ABI) (24 Stunden, 3, 6 und 12 Monate).

Die Auswertung aller Follow-up-Daten und die Beurteilung der primären und sekundären Endpunkte wurden von zwei unabhängigen, verblindeten Beobachtern durchgeführt. Diskrepanzen wurden im Konsens mit einem dritten verblindeten Untersucher gelöst.

INTERVENTIONEN. Die Eingriffe wurden perkutan von einem antegraden oder einem über der Bifurkation verlaufenden Zugang unter Verwendung von 6 French-Schleusen durchgeführt. Biplan-DSA wurde unter Verwendung von zwei Ansichten im Abstand von mindestens 30° durchgeführt, um die Morphologie der Läsion, die Einstromerkrankung und den Abfluss zu bewerten. Zur genauen Dokumentation der Lokalisation der Läsion und des Eingriffsortes wurde am Oberschenkel der Patientin ein Lineal befestigt, dessen distales Ende exakt über der Oberkante der Kniescheibe lag.

Nach erfolgreicher Drahtpassage durch die Zielläsion wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder der primären Stentimplantation oder der PTA mit optionaler sekundärer Stentimplantation zugewiesen, wobei computergenerierte Zufallsziffern mit Randomisierung durch Viererblöcke und versiegelte Umschläge verwendet wurden. Stratifizierungskriterien waren Claudicatio versus kritische Extremitätenischämie und Länge der Zielläsion (≤ versus > 60 mm).

In der Stent-Gruppe wurde primäres Stenting ohne Prädilatation durchgeführt, außer bei Patienten mit sehr engen Stenosen oder stark verkalkten Läsionen, die keine primäre Passage mit dem Stent-Einführgerät zuließen. Stents wurden so implantiert, dass sie sich 10 mm proximal und distal zu den Rändern der Zielläsion erstreckten. Wenn mehrere Stents erforderlich waren, wurden die Ränder der Stents um 10 mm überlappt. Die Postdilatation nach Stentimplantation wurde strikt innerhalb des gestenteten Segments mit bis zu 10 % Überdimensionierung des Postdilatationsballons durchgeführt.

In der PTA-Gruppe betrug die minimale Zeit für jedes Ballonaufblasen 2 Minuten bei 10 bis 12 Atmosphären. Nach Dilatation des gesamten Zielsegments wurden Biplane-Kontrollangiogramme erhalten. In Fällen mit einem suboptimalen Primärergebnis, definiert als Reststenose > 30 % oder Vorhandensein einer flussbegrenzenden Dissektion in der schlechtesten angiographischen Ansicht, wurde eine zweite verlängerte Ballondilatation (> 2 Minuten) des Zielsegments durchgeführt. Bei Patienten mit anhaltendem suboptimalem Ergebnis nach der zweiten Ballondilatation wurde ein sekundäres Stenting durchgeführt.

Für die Stent-Implantation in beiden Gruppen wurden selbstexpandierbare Nitinol-Stents (Dynalink / Absolute, Guidant, Santa Clara, CA) mit einem Nenndurchmesser von 6 mm verwendet. Biplane-Angiogramme wurden nach dem Eingriff in beiden Behandlungsgruppen durchgeführt, wobei die gleichen Winkel und Vergrößerungen wie bei den Basislinien-Angiogrammen verwendet wurden.

MEDIZINISCHE THERAPIE. Alle Patienten erhielten täglich 100 mg Aspirin auf unbestimmte Zeit und 75 mg Clopidogrel täglich für 3 Monate nach der Intervention. Aspirin und Clopidogrel wurden bei den meisten Patienten mindestens 2 Tage vor dem Eingriff begonnen; ansonsten wurde während der Intervention eine Aufsättigungsdosis von 300 mg Clopidogrel gegeben.

ÜBERWACHUNGSPROTOKOLL. Die Untersuchungen wurden zu Studienbeginn und 24 Stunden, 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate nach der Randomisierung durchgeführt, einschließlich Stadieneinteilung der pAVK nach Rutherford1, Messung des Ruhe-ABI, Belastungstests auf dem Laufband (3,2 km/h bei 12° Steigung) und Farbduplex Ultraschall16. Nach 6 und 12 Monaten wurden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zur Beurteilung von Stentfrakturen angefertigt.

Eine angiographische Bewertung der Restenose nach 6 Monaten wurde unter Verwendung von entweder 16-Schnitt-CTA oder herkömmlicher intraarterieller DSA durchgeführt. CTAs wurden auf einem "Somatom Sensation 16" 16-Zeilen-Mehrschicht-CT-Scanner (Siemens Medical Systems, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Die Genauigkeit und Spezifität der Multi-Slice-CT mit automatischer Rekonstruktion soll mit der intraarteriellen DSA vergleichbar sein17-20. Alle Patienten mit Verdacht auf Restenose (> 50 %) durch CTA unterzogen sich einer konventionellen DSA mit Bestätigung der Diagnose. Wir führten bei Patienten mit geplanter ipsilateraler oder kontralateraler (Re-)Intervention beim 6-Monats-Follow-up-Besuch eine DSA statt einer CTA als initiales bildgebendes Verfahren durch.

STATISTISCHE METHODEN UND BERECHNUNG DER PROBENUMFANGSZAHL. Unter der Annahme von 6-Monats-Restenoseraten von 50 % in der PTA-Gruppe3 und 25 % in der Nitinol-Stent-Gruppe11 wurde eine Stichprobengröße von 100 bis 110 Patienten als notwendig eingeschätzt. Ein zweiseitiger p-Wert von 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen und eine Trennschärfe von 80 % war bei einer maximalen Drop-out-Rate von 10 % erforderlich. Die Datenanalyse für primäre und sekundäre Studienendpunkte erfolgte nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Eine sekundäre „Wie behandelt“-Analyse (per Protokoll) verglich die Ergebnisse der Stentimplantation (primär oder sekundär) mit der alleinigen PTA in Bezug auf den primären Studienendpunkt.

Deskriptive Daten werden als Mittelwerte ± SD oder, für Nicht-Normalverteilungen oder zensierte Datensätze, als Mediane mit Interquartilsbereichen (Bereich vom 25. bis zum 75. Perzentil) angegeben und wurden mit Mann-Whitney-U-Tests analysiert. Die Proportionen wurden durch Chi-Quadrat-Statistiken mit der Yates-Korrektur oder exakten Tests verglichen, soweit angemessen. Kappa-Statistiken mit 95-%-Konfidenzintervallen wurden verwendet, um die Übereinstimmung zwischen Angiographie und Duplex-Ultraschall zu beurteilen. Eine multivariable logistische Regressionsanalyse wurde angewendet, um den Zusammenhang zwischen Behandlung und Restenose zu beurteilen und um potenzielle Störfaktoren zu korrigieren. Wir haben die aus dem multivariaten Modell abgeleiteten Quotenverhältnisse in Risikoverhältnisse (RR) mit 95 % Konfidenzintervall (KI) umgewandelt. Multiplikative Interaktionsterme und Log-Likelihood-Ratio-Tests wurden verwendet, um auf Interaktionen zu testen. Die Berechnungen wurden mit Stata Release 8.0 (Stata Inc. College Station, TX, USA).