Prova assoluta di Vienna: angioplastica con palloncino contro stent nell'arteria femorale superficiale

PROGETTAZIONE DI STUDIO. Dal giugno 2003 all'agosto 2004, abbiamo selezionato pazienti consecutivi sottoposti a trattamento endovascolare della SFA a causa di claudicatio intermittens o ischemia critica cronica degli arti per l'arruolamento in uno studio randomizzato in un'unica istituzione. I pazienti che erano potenziali candidati per l'intervento percutaneo sono stati discussi due volte alla settimana in una riunione di consenso di angiologi, chirurghi vascolari e radiologi interventisti prima di essere presi in considerazione per l'arruolamento nello studio. Il protocollo è stato approvato dal comitato etico istituzionale e i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

Il criterio clinico per l'ingresso nello studio era la malattia arteriosa periferica (PAD) sintomatica con claudicatio intermittens grave (classe 3 di Rutherford) o ischemia critica cronica degli arti con dolore a riposo (classe 4 di Rutherford) o ulcere ischemiche (classe 5 di Rutherford)1. I criteri di inclusione anatomica, basati sui risultati del DSA biplanare al momento dell'intervento, erano una stenosi o un'occlusione >50% dell'SFA omolaterale con una lunghezza della lesione target superiore a 30 mm e almeno un brevetto (stenosi <50%) tibio-peroneale nave in fuga. I criteri di esclusione erano ischemia critica acuta degli arti, precedente intervento chirurgico di bypass o stent dell'SFA, malattia dell'afflusso non trattata delle arterie pelviche omolaterali (>50% di stenosi o occlusione) e intolleranza nota ai farmaci in studio o all'agente di contrasto.

PUNTI FINALI DELLO STUDIO. L'endpoint primario dello studio era il tasso binario di restenosi nel segmento trattato entro 6 mesi dall'intervento mediante angiografia con tomografia computerizzata (CTA) o angiografia a sottrazione digitale (DSA). La restenosi è stata definita come una riduzione del diametro del lume superiore al 50% nella peggiore visualizzazione angiografica nel sito più stretto entro i limiti del segmento trattato più i dieci millimetri adiacenti prossimali e distali al segmento trattato.

Gli endpoint secondari erano

1. parametri di esito anatomico: restenosi binaria >50% mediante ecografia duplex (3, 6 e 12 mesi); grado angiografico di restenosi (% di riduzione del diametro a 6 mesi); comparsa di fratture dello stent mediante radiografia biplanare (6 e 12 mesi);
2. parametri di esito clinico: stadio di Rutherford della PAD e massima capacità di deambulazione sul tapis roulant (24 ore, 3, 6 e 12 mesi); amputazione e morte (fino a 12 mesi);
3. parametri di outcome emodinamici: indice caviglia-braccio a riposo (ABI) (24 ore, 3, 6 e 12 mesi).

La valutazione di tutti i dati di follow-up e l'aggiudicazione degli endpoint primari e secondari sono stati eseguiti da due osservatori indipendenti in cieco. Le discrepanze sono state risolte in accordo con un terzo investigatore in cieco.

INTERVENTI. Gli interventi sono stati eseguiti per via percutanea da un approccio anterogrado o sopra la biforcazione utilizzando 6 guaine francesi. La DSA biplanare è stata eseguita utilizzando due viste distanti almeno 30° per valutare la morfologia della lesione, la malattia da afflusso e il deflusso. Per una precisa documentazione della localizzazione della lesione e del sito di intervento è stato fissato un regolo alla coscia del paziente con l'estremità distale esattamente sovrapposta al bordo superiore della rotula.

Dopo il passaggio riuscito del filo attraverso la lesione target, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale all'impianto di stent primario o PTA con stenting secondario opzionale, utilizzando cifre casuali generate dal computer con randomizzazione per blocchi di quattro e buste sigillate. I criteri di stratificazione erano claudicatio rispetto all'ischemia critica dell'arto e la lunghezza della lesione bersaglio (≤ rispetto a > 60 mm).

Nel gruppo con stent, è stato eseguito lo stenting primario senza predilazione tranne nei pazienti con stenosi molto strette o lesioni fortemente calcificate che non consentivano il passaggio primario con il dispositivo introduttore di stent. Gli stent sono stati impiantati per estendersi di 10 mm prossimalmente e distalmente ai margini della lesione target. Quando sono stati richiesti più stent, i margini degli stent sono stati sovrapposti per 10 mm. La postdilatazione dopo lo stent è stata eseguita rigorosamente all'interno del segmento stent con sovradimensionamento fino al 10% del palloncino post-dilatazione.

Nel gruppo PTA il tempo minimo per ogni gonfiaggio del palloncino era di 2 minuti a 10-12 atmosfere. Dopo la dilatazione dell'intero segmento bersaglio, sono stati ottenuti angiogrammi di controllo biplanari. Nei casi con risultato primario subottimale, definito come stenosi residua >30% o presenza di una dissezione limitante il flusso nella peggiore visualizzazione angiografica, è stata eseguita una seconda dilatazione prolungata con palloncino (>2 minuti) del segmento target. Nei pazienti con un risultato subottimale persistente dopo la seconda dilatazione con palloncino, è stato eseguito uno stenting secondario.

Per l'impianto di stent in entrambi i gruppi sono stati utilizzati stent in nitinol autoespandibili (Dynalink/Absolute, Guidant, Santa Clara, CA) con un diametro nominale di 6 mm. Angiogrammi biplanari sono stati eseguiti dopo l'intervento in entrambi i gruppi di trattamento, utilizzando gli stessi angoli e ingrandimenti degli angiogrammi basali.

TERAPIA MEDICA. Tutti i pazienti hanno ricevuto aspirina 100 mg al giorno a tempo indeterminato e clopidogrel 75 mg al giorno per 3 mesi dopo l'intervento. Aspirina e clopidogrel sono stati iniziati almeno 2 giorni prima dell'intervento nella maggior parte dei pazienti; altrimenti durante l'intervento è stata somministrata una dose di carico di 300 mg di clopidogrel.

PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA. Gli esami sono stati eseguiti al basale e a 24 ore, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo la randomizzazione, compresa la stadiazione della PAD secondo Rutherford1, la misurazione dell'ABI a riposo, il test da sforzo su tapis roulant (3,2 km/h a 12° di pendenza) e il duplex del colore ecografia16. A 6 e 12 mesi sono state ottenute radiografie su due piani per la valutazione delle fratture dello stent.

La valutazione angiografica della restenosi a 6 mesi è stata eseguita utilizzando CTA a 16 sezioni o DSA intra-arteriosa convenzionale. Le CTA sono state eseguite su uno scanner CT multistrato a 16 righe "Somatom Sensation 16" (Siemens Medical Systems, Erlangen, Germania). È stato riportato che l'accuratezza e la specificità della TC multistrato con ricostruzione automatizzata è paragonabile alla DSA intra-arteriosa17-20. Tutti i pazienti con sospetta restenosi (>50%) alla CTA sono stati sottoposti a DSA convenzionale con conferma della diagnosi. Abbiamo eseguito DSA piuttosto che CTA come procedura di imaging iniziale nei pazienti con un (ri) intervento ipsilaterale o controlaterale pianificato alla visita di follow-up di 6 mesi.

METODI STATISTICI E CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE. È stato stimato che fosse necessario un campione di 100-110 pazienti ipotizzando tassi di restenosi a 6 mesi del 50% nel gruppo PTA3 e del 25% nel gruppo stent in nitinol11. Un valore p bilaterale di 0,05 è stato considerato statisticamente significativo ed è stata richiesta una potenza dell'80% con un tasso di abbandono massimo del 10%. L'analisi dei dati per gli endpoint primari e secondari dello studio è stata eseguita secondo il principio dell'intenzione di trattare. Un'analisi secondaria come trattata (per protocollo) ha confrontato i risultati dell'impianto di stent (primario o secondario) rispetto alla sola PTA rispetto all'endpoint primario dello studio.

I dati descrittivi sono forniti come medie ± SD o, per distribuzioni non normali o set di dati censurati, come mediane con intervalli interquartili (intervallo dal 25° al 75° percentile) e sono stati analizzati mediante test U di Mann Whitney. Le proporzioni sono state confrontate con le statistiche del chi quadrato con la correzione di Yates o con i test esatti, a seconda dei casi. Le statistiche Kappa con intervalli di confidenza al 95% sono state utilizzate per valutare l'accordo tra angiografia ed ecografia duplex. L'analisi di regressione logistica multivariata è stata applicata per valutare l'associazione tra trattamento e restenosi e per aggiustare per fattori potenzialmente confondenti. Abbiamo convertito i rapporti di probabilità derivati ​​dal modello multivariato in rapporti di rischio (RR) con intervalli di confidenza al 95% (CI). Per testare le interazioni sono stati utilizzati termini di interazione moltiplicativi e test del rapporto di verosimiglianza logaritmica. I calcoli sono stati eseguiti utilizzando Stata versione 8.0 (Stata Inc. College Station, Texas, Stati Uniti).