Vienna Absolute Trial: Ballonangioplastik versus stenting i den overfladiske lårbensarterie

STUDERE DESIGN. Fra juni 2003 til august 2004 screenede vi konsekutive patienter, der blev henvist til endovaskulær behandling af SFA på grund af claudicatio intermittens eller kronisk kritisk lemmeriskæmi til optagelse i et randomiseret enkelt-institution studie. Patienter, der var potentielle kandidater til perkutan intervention, blev diskuteret to gange om ugen på et konsensusmøde mellem angiologer, karkirurger og interventionelle radiologer, før de blev overvejet til forsøgsindskrivning. Protokollen blev godkendt af den institutionelle etiske komité, og patienterne gav skriftligt informeret samtykke.

Det kliniske kriterium for studiestart var symptomatisk perifer arteriesygdom (PAD) med enten svær claudicatio intermittens (Rutherford klasse 3) eller kronisk kritisk lemmeriskæmi med hvilesmerter (Rutherford klasse 4) eller iskæmiske sår (Rutherford klasse 5)1. Anatomiske inklusionskriterier, baseret på fund på biplan DSA på interventionstidspunktet, var en >50 % stenose eller okklusion af den ipsilaterale SFA med en mållæsionslængde over 30 mm og mindst én patent (<50 % stenose) tibio-peroneal afløbsfartøj. Eksklusionskriterier var akut kritisk lemmeriskæmi, tidligere bypass-operation eller stenting af SFA, ubehandlet indstrømningssygdom i de ipsilaterale bækkenarterier (>50 % stenose eller okklusion) og kendt intolerance over for undersøgelsesmedicin eller kontrastmiddel.

STUDIE SLUTPUNKTER. Studiets primære endepunkt var den binære rate af restenose i det behandlede segment inden for 6 måneder efter intervention ved computertomografi angiografi (CTA) eller digital subtraktionsangiografi (DSA). Restenose blev defineret som en >50 % reduktion af lumendiameter i det værste angiografiske billede på det mest snævre sted inden for grænserne af det behandlede segment plus de tilstødende ti millimeter proksimalt og distalt for det behandlede segment.

Sekundære slutpunkter var

1. anatomiske udfaldsparametre: binær restenose >50 % ved duplex ultralyd (3, 6 og 12 måneder); angiografisk grad af restenose (% diameterreduktion efter 6 måneder); forekomst af stentfrakturer ved biplan røntgen (6 og 12 måneder);
2. kliniske udfaldsparametre: Rutherford-stadiet af PAD og maksimal gangkapacitet på løbebåndet (24 timer, 3, 6 og 12 måneder); amputation og død (indtil 12 måneder);
3. hæmodynamiske udfaldsparametre: hvile ankel brachial indeks (ABI) (24 timer, 3, 6 og 12 måneder).

Evaluering af alle opfølgningsdata og bedømmelse af primære og sekundære endepunkter blev udført af to uafhængige blindede observatører. Uoverensstemmelser blev løst i konsensus med en tredje blindet investigator.

INTERVENTIONER. Interventioner blev udført perkutant fra en antegrad eller en over-the-bifurcation tilgang ved brug af 6 franske skeder. Biplan DSA blev udført under anvendelse af to visninger med mindst 30° fra hinanden for at evaluere læsionsmorfologi, indstrømningssygdom og afløb. For præcis dokumentation af læsionens placering og indgrebsstedet blev der fastgjort en lineal ved patientens lår med den distale ende nøjagtigt overlappende den øvre kant af knæskallen.

Efter vellykket trådpassage gennem mållæsionen blev patienter tilfældigt tildelt enten primær stentimplantation eller PTA med valgfri sekundær stenting, ved hjælp af computergenererede tilfældige cifre med randomisering i blokke af fire og forseglede kuverter. Stratificeringskriterier var claudicatio versus kritisk lemmeriskæmi og længden af ​​mållæsionen (≤ versus > 60 mm).

I stentgruppen blev primær stenting uden prædilation udført undtagen hos patienter med meget snævre stenoser eller stærkt forkalkede læsioner, der ikke tillod primær passage med stentindføringsanordningen. Stenter blev implanteret for at strække sig 10 mm proksimalt og distalt til kanterne af mållæsionen. Når der var behov for flere stenter, blev stentens marginer overlappet i 10 mm. Postdilatation efter stenting blev udført strengt inden for det stentede segment med op til 10 % overdimensionering af post-dilatationsballonen.

I PTA-gruppen var den minimale tid for hver ballonoppumpning 2 minutter ved 10 til 12 atmosfærer. Efter udvidelse af hele målsegmentet blev der opnået biplane kontrolangiogrammer. I tilfælde med et suboptimalt primært resultat, defineret som en resterende stenose >30 % eller tilstedeværelse af en flowbegrænsende dissektion i den værste angiografi, blev der udført en anden forlænget ballonudvidelse (>2 minutter) af målsegmentet. Hos patienter med et vedvarende suboptimalt resultat efter den anden ballonudvidelse blev der udført sekundær stenting.

Til stentimplantation i begge grupper blev der anvendt selvekspanderbare nitinol-stents (Dynalink / Absolute, Guidant, Santa Clara, CA) med en nominel diameter på 6 mm. Biplane angiogrammer blev udført efter interventionen i begge behandlingsgrupper under anvendelse af de samme vinkler og forstørrelser som baseline angiogrammerne.

MEDICINSK TERAPI. Alle patienter fik aspirin 100 mg dagligt på ubestemt tid og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 måneder efter intervention. Aspirin og clopidogrel blev påbegyndt mindst 2 dage før interventionen hos de fleste patienter; ellers blev der givet en startdosis på 300 mg clopidogrel under interventionen.

OVERVÅGNINGSPROTOKOL. Undersøgelser blev udført ved baseline og 24 timer, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter randomisering, inklusive stadieinddeling af PAD af Rutherford1, måling af hvilende ABI, træningstest på løbebånd (3,2 km/t ved 12° hældning) og farvedupleks ultralyd 16. Efter 6 og 12 måneder blev der taget røntgenbilleder i to planer til evaluering af stentfrakturer.

Angiografisk evaluering af restenose efter 6 måneder blev udført under anvendelse af enten 16 skiver CTA eller konventionel intraarteriel DSA. CTA'er blev udført på en "Somatom Sensation 16" 16-rækket, multi-slice CT-scanner (Siemens Medical Systems, Erlangen, Tyskland). Nøjagtigheden og specificiteten af ​​multi-slice CT med automatiseret rekonstruktion er blevet rapporteret at være sammenlignelig med intraarteriel DSA17-20. Alle patienter med mistanke om restenose (>50%) ved CTA gennemgik en konventionel DSA med bekræftelse af diagnosen. Vi udførte DSA snarere end CTA som den indledende billeddiagnostiske procedure hos patienter med en planlagt ipsilateral eller kontralateral (gen)intervention ved det 6-måneders opfølgningsbesøg.

STATISTISKE METODER OG BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE. En prøvestørrelse på 100 til 110 patienter blev anslået til at være nødvendig under antagelse af 6-måneders restenoserater på 50 % i PTA-gruppen3 og 25 % i nitinolstentgruppen11. En tosidet p-værdi på 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant, og en styrke på 80 % var påkrævet med en maksimal frafaldsrate på 10 %. Dataanalyse for primære og sekundære undersøgelsesslutpunkter blev udført i henhold til intention-to-treat princippet. En sekundær as-treated (pr-protokol) analyse sammenlignede resultaterne af stentimplantation (primær eller sekundær) vs. PTA alene med hensyn til det primære studieslutpunkt.

Beskrivende data er angivet som middelværdier ± SD, eller, for ikke-normale fordelinger eller censurerede datasæt, som medianer med interkvartilintervaller (spænder fra 25. til 75. percentil), og blev analyseret ved Mann Whitney U-test. Andele blev sammenlignet med Chi square-statistikker med Yates' korrektion eller nøjagtige test, alt efter hvad der var relevant. Kappa-statistikker med 95 % konfidensintervaller blev brugt til at vurdere overensstemmelse mellem angiografi og duplex ultralyd. Multivariabel logistisk regressionsanalyse blev anvendt til at vurdere sammenhængen mellem behandling og restenose og for at justere for potentielt forvirrende faktorer. Vi konverterede oddsratio afledt af den multivariate model til risikoforhold (RR) med 95 % konfidensintervaller (CI). Multiplikative interaktionsudtryk og log likelihood ratio tests blev brugt til at teste for interaktioner. Beregninger blev udført ved hjælp af Stata release 8.0 (Stata Inc. College Station, TX, USA).