Transplantace buněk ostrůvků pro diabetes

Kritéria pro zařazení:

- Subjekty, které se zapisují, musí mít diabetes mellitus 1. typu déle než 5 let, komplikovaný alespoň jednou z následujících situací, které přetrvávají navzdory intenzivnímu úsilí o léčbu inzulínem. (Intenzivní léčba je definována jako sledování hodnot glukózy doma nejméně třikrát denně a podáváním tří nebo více injekcí inzulínu každý den. Takový management musí být sledován v úzké spolupráci s endokrinologem nebo lékařem primární péče, jak je definováno nejméně třemi kontakty během předchozích 12 měsíců. Pokud se endokrinolog během minulého roku neúčastnil průběžného managementu, pak nezávislý endokrinolog musí před zařazením posoudit přiměřenost managementu.) Komplikující situace jsou:

A. Snížené povědomí o hypoglykémii, jak je definováno absencí adekvátních autonomních symptomů při hladinách glukózy v plazmě < 54 mg/dl, b. Metabolická labilita/nestabilita charakterizovaná dvěma nebo více epizodami těžké hypoglykémie, která je spojena s glykémií pod 54 mg/dl NEBO dvěma nebo více návštěvami nemocnice pro diabetickou ketoacidózu za poslední rok, c. Navzdory snahám o optimální kontrolu glukózy progresivní sekundární komplikace diabetu, jak je definováno: i) Retinopatie – minimálně třístupňová progrese pomocí klasifikačního systému Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 44 nebo ekvivalentní progrese potvrzená oftalmologem obeznámeni s diabetickou retinopatií, nebo ii) nefropatie – potvrzený vzestup mikroalbuminurie o 50 µg/min (72 mg/24h) nebo více po dobu nejméně tří měsíců (začíná kdykoli během posledních dvou let) navzdory použití ACE inhibitoru, nebo iii) Neuropatie-perzistentní nebo progredující autonomní neuropatie (gastroparéza, posturální hypotenze, neuropatické střevo nebo močový měchýř) nebo přetrvávající nebo progredující těžká periferní bolestivá neuropatie nereagující na obvyklou léčbu (např. tricyklika, gabapentin nebo karbamazepin).

Kritéria vyloučení:

1. Těžké souběžné onemocnění srdce, charakterizované některým z těchto stavů:

   • Nedávný infarkt myokardu (během posledních šesti měsíců), popř
   • Angiografický průkaz nekorigovatelného onemocnění koronárních tepen, popř
   • Důkaz ischemie při funkčním srdečním vyšetření (funkční testování je vyžadováno pro všechny subjekty, se zátěžovým echo testem doporučeným pro subjekty s ischemickou chorobou v anamnéze). Pacienti, kteří nejsou schopni provést zátěžový zátěžový echokardiogram, podstoupí zátěžový test adenosin vasodilatátor, a pokud je v anamnéze bronchospasmus, podstoupí zátěžový test dobutaminu.

2. Aktivní zneužívání alkoholu nebo návykových látek – zahrnuje kouření cigaret (musí být šest měsíců abstinovat). Aktivní zneužívání alkoholu by mělo být zváženo pomocí současných definic NIAAA, přičemž zneužívání alkoholu je definováno vzorem pití, který je doprovázen jednou nebo více z následujících situací během 12 měsíců:

   • Neplnění hlavních pracovních, školních nebo domácích povinností;
   • Pití v situacích, které jsou fyzicky nebezpečné, například při řízení auta nebo obsluze strojů;
   • Opakující se právní problémy související s alkoholem, jako je zatčení za řízení pod vlivem alkoholu nebo za fyzické ublížení někomu v opilosti;
   • Pokračování v pití navzdory přetrvávajícím problémům ve vztazích, které jsou způsobeny nebo zhoršovány účinky alkoholu.
3. Psychiatrická porucha, která činí subjekt nevhodným kandidátem pro transplantaci, např. schizofrenie, bipolární porucha nebo velká deprese, která je nestabilní nebo nekontrolovaná současnou medikací. (Psychologická nebo psychiatrická konzultace je vyžadována pouze v případě, že je to podle aktuální indikace nebo anamnézy nezbytné.)
4. Anamnéza nedodržování předepsaných režimů
5. Aktivní infekce včetně hepatitidy C, hepatitidy B, HIV nebo TBC (nebo při léčbě podezření na TBC)
6. Jakákoli anamnéza nebo současné zhoubné bujení kromě skvamózní nebo bazální rakoviny kůže
7. BMI > 26 kg/m2
8. Odpověď C-peptidu na stimulaci argininem (5 gm I.V.) (jakýkoli C-peptid ≥ 0,3 ng/ml 2, 3, 4, 5, 7 a 10 minut po infuzi)
9. Neschopnost poskytnout informovaný souhlas
10. Věk méně než 18 nebo více než 65 let
11. Clearance kreatininu <80 ml/min/1,73 m2
12. Sérový kreatinin > 1,6 mg/dl
13. Makroalbuminurie (rychlost vylučování albuminu močí >300 mg/24h)
14. Výchozí Hb <10,5 gm/dl u žen nebo <13 gm/dl u mužů
15. Základní LFT je mimo normální rozsah s výjimkou Gilbertsova syndromu. (Počáteční testovací panel LFT s jakýmikoli hodnotami >1,5násobkem horní hranice normálu vyloučí pacienta; měl by být proveden opakovaný test na jakékoli hodnoty mezi normálním a 1,5násobkem normálu, a pokud hodnoty zůstanou zvýšené nad normálními hranicemi, pacient bude vyloučen.)
16. Přítomnost žlučových kamenů (subjekty mohou být způsobilé dva týdny po laparoskopické cholecystektomii)
17. Portální hypertenze zjištěná základní duplexní ultrasonografií (hodnocení směru průtoku v pravé, levé a hlavní portální žíle [antegrádní (normální) nebo retrográdní (abnormální svědčící pro portální hypertenzi)]; hemangiom v játrech na základní ultrasonografii
18. Neléčená proliferativní retinopatie
19. Pozitivní těhotenský test, záměr budoucího těhotenství nebo záměr mužských subjektů plodit, nedodržování účinných antikoncepčních opatření nebo současné kojení
20. Důkaz senzibilizace na PRA (stanovený průkazem pozitivních výsledků pro protilátky anti-HLA pomocí imunoanalýzy na pevné fázi s molekulami rozpustné HLA třídy I jako cílem nebo obecným panelem PRA s reaktivitou >20 %)
21. Potřeba inzulínu >0,7 IU/kg/den
22. HbA1C >12 %
23. Neschopnost dorazit do studované nemocnice za účelem transplantace do 24 hodin od oznámení
24. Neléčená hyperlipidémie (LDL cholesterol nalačno >130 mg/dl a/nebo triglyceridy nalačno >200 mg/dl)
25. Léčená hyperlipidémie, která je nekontrolovaná (LDL cholesterol nalačno >130 mg/dl; a/nebo triglyceridy nalačno >200 mg/dl)

26. Při léčbě zdravotního stavu vyžadujícího chronické užívání steroidů aa. Použití kumadinu nebo jiné antikoagulační terapie (kromě aspirinu) nebo subjekt s PT/INR >1,5

    27. Addisonova nemoc. Všechny subjekty by měly být vyšetřeny s bazální 8:00 ráno. test na kortizol. Výsledky nižší než spodní hranice normy indikují další testování (např. test stimulace Cortrosynem), aby se vyloučila adrenální insuficience. Abnormální ACTH stimulační test bude vylučovacím kritériem.