Inselzelltransplantationen bei Diabetes

Einschlusskriterien:

- Einzuschreibende Probanden müssen seit mehr als 5 Jahren an Typ-1-Diabetes mellitus leiden, was durch mindestens eine der folgenden Situationen erschwert wird, die trotz intensiver Insulinmanagementbemühungen bestehen bleiben. (Intensive Behandlung ist definiert als die Überwachung der Glukosewerte zu Hause, mindestens dreimal täglich, und durch die Verabreichung von drei oder mehr Insulininjektionen täglich. Eine solche Behandlung muss in enger Zusammenarbeit mit einem Endokrinologen oder Hausarzt überwacht werden, der durch mindestens drei Kontakte in den letzten 12 Monaten definiert wurde. Wenn ein Endokrinologe im vergangenen Jahr nicht an den laufenden Managementbemühungen beteiligt war, muss vor der Einschreibung ein unabhängiger Endokrinologe die Angemessenheit der Managementbemühungen beurteilen.) Die erschwerenden Situationen sind:

A. Reduziertes Bewusstsein für Hypoglykämie, definiert durch das Fehlen ausreichender autonomer Symptome bei Plasmaglukosespiegeln von < 54 mg/dl, b. Stoffwechsellabilität/-instabilität, gekennzeichnet durch zwei oder mehr Episoden schwerer Hypoglykämie und verbunden mit einem Blutzucker unter 54 mg/dl ODER zwei oder mehr Krankenhausbesuchen wegen diabetischer Ketoazidose im letzten Jahr, c. Trotz Bemühungen um eine optimale Glukosekontrolle treten fortschreitende sekundäre Komplikationen von Diabetes auf, wie definiert durch: i) Retinopathie – mindestens eine dreistufige Progression unter Verwendung des ETDRS-Bewertungssystems (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) 44 oder eine gleichwertige Progression, die von einem Augenarzt zertifiziert wurde mit diabetischer Retinopathie vertraut sind, oder ii) Nephropathie – ein bestätigter Anstieg der Mikroalbuminurie um 50 µg/min (72 mg/24h) oder mehr über mindestens drei Monate (beginnend jederzeit innerhalb der letzten zwei Jahre) trotz der Verwendung eines ACE-Hemmers, oder iii) Neuropathie – anhaltende oder fortschreitende autonome Neuropathie (Gastroparese, posturale Hypotonie, neuropathischer Darm oder Blase) oder anhaltende oder fortschreitende schwere periphere schmerzhafte Neuropathie, die nicht auf die übliche Behandlung anspricht (z. B. Trizyklika, Gabapentin oder Carbamazepin).

Ausschlusskriterien:

1. Schwere gleichzeitig bestehende Herzerkrankung, gekennzeichnet durch eine dieser Erkrankungen:

   • Kürzlicher Myokardinfarkt (innerhalb der letzten sechs Monate) oder
   • Angiographischer Nachweis einer nicht korrigierbaren koronaren Herzkrankheit oder
   • Nachweis einer Ischämie bei einer funktionellen Herzuntersuchung (Funktionstests sind für alle Probanden erforderlich, wobei ein Stress-Echo-Test für Probanden mit ischämischen Erkrankungen in der Vorgeschichte empfohlen wird). Patienten, die keinen Belastungs-Echokardiogramm-Test durchführen können, werden einem Adenosin-Vasodilatator-Stresstest unterzogen. Wenn in der Vergangenheit Bronchospasmen aufgetreten sind, wird ein Dobutamin-Stresstest durchgeführt.

2. Aktiver Alkohol- oder Drogenmissbrauch – einschließlich Zigarettenrauchen (Abstinenz für sechs Monate erforderlich). Aktiver Alkoholmissbrauch sollte anhand der aktuellen NIAAA-Definitionen in Betracht gezogen werden, wobei Alkoholmissbrauch durch ein Trinkmuster definiert wird, das von einer oder mehreren der folgenden Situationen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten begleitet wird:

   • Nichterfüllung wichtiger Pflichten bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause;
   • Trinken in körperlich gefährlichen Situationen, etwa beim Autofahren oder Bedienen von Maschinen;
   • Wiederkehrende rechtliche Probleme im Zusammenhang mit Alkohol, z. B. Festnahme wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss oder körperlicher Verletzung einer Person im betrunkenen Zustand;
   • Anhaltender Alkoholkonsum trotz anhaltender Beziehungsprobleme, die durch die Wirkung von Alkohol verursacht oder verschlimmert werden.
3. Psychiatrische Störung, die das Subjekt nicht für eine Transplantation geeignet macht, z. B. Schizophrenie, bipolare Störung oder schwere Depression, die mit aktuellen Medikamenten instabil oder unkontrollierbar ist. (Eine psychologische oder psychiatrische Beratung ist nur dann erforderlich, wenn eine aktuelle Indikation oder Vorgeschichte dies für erforderlich hält.)
4. Vorgeschichte der Nichteinhaltung vorgeschriebener Behandlungspläne
5. Aktive Infektion einschließlich Hepatitis C, Hepatitis B, HIV oder Tuberkulose (oder in Behandlung wegen Verdacht auf Tuberkulose)
6. Jegliche Vorgeschichte oder aktuelle bösartige Erkrankungen, mit Ausnahme von Plattenepithelkarzinomen oder basalem Hautkrebs
7. BMI > 26 kg/m2
8. C-Peptid-Reaktion auf Argininstimulation (5 g i.v.) (jedes C-Peptid ≥ 0,3 ng/ml 2, 3, 4, 5, 7 und 10 Minuten nach der Infusion)
9. Unfähigkeit, eine Einverständniserklärung abzugeben
10. Alter unter 18 oder über 65 Jahren
11. Kreatinin-Clearance <80 ml/min/1,73 m2
12. Serumkreatinin >1,6 mg/dl
13. Makroalbuminurie (Albuminausscheidungsrate im Urin > 300 mg/24 h)
14. Ausgangs-Hb <10,5 g/dl bei Frauen oder <13 g/dl bei Männern
15. Die Ausgangs-LFT liegen außerhalb des normalen Bereichs, mit Ausnahme des Gilbert-Syndroms. (Ein anfängliches LFT-Testpanel mit Werten > dem 1,5-fachen der Obergrenze des Normalwerts schließt einen Patienten aus. Bei Werten zwischen dem Normalwert und dem 1,5-fachen des Normalwerts sollte ein erneuter Test durchgeführt werden. Wenn die Werte weiterhin über den Normalgrenzen liegen, wird der Patient ausgeschlossen wird ausgeschlossen.)
16. Vorhandensein von Gallensteinen (Probanden können zwei Wochen nach einer laparoskopischen Cholezystektomie in Frage kommen)
17. Portale Hypertonie, erkannt durch Duplex-Ultraschall zu Studienbeginn (Beurteilung der Flussrichtung in der rechten, linken und Hauptportalvene [antegrad (normal) oder retrograd (abnorm, was auf portale Hypertonie hinweist)]; Hämangiom in der Leber bei Ultraschall zu Studienbeginn
18. Unbehandelte proliferative Retinopathie
19. Positiver Schwangerschaftstest, Absicht einer zukünftigen Schwangerschaft oder Fortpflanzungsabsicht männlicher Probanden, Nichteinhaltung wirksamer Verhütungsmaßnahmen oder derzeitiges Stillen
20. Nachweis einer Sensibilisierung auf PRA (bestimmt durch den Nachweis positiver Ergebnisse für Anti-HLA-Antikörper unter Verwendung eines Festphasen-Immunoassays mit löslichen HLA-Klasse-I-Molekülen als Ziel oder einem allgemeinen PRA-Panel mit einer Reaktivität >20 %).
21. Insulinbedarf >0,7 IE/kg/Tag
22. HbA1C >12 %
23. Es ist nicht möglich, das Studienkrankenhaus innerhalb von 24 Stunden nach der Benachrichtigung zur Transplantation zu erreichen
24. Unbehandelte Hyperlipidämie (Nüchtern-LDL-Cholesterin >130 mg/dl und/oder Nüchtern-Triglyceride >200 mg/dl)
25. Behandelte Hyperlipidämie, die unkontrolliert ist (Nüchtern-LDL-Cholesterin >130 mg/dl und/oder Nüchtern-Triglyceride >200 mg/dl)

26. In Behandlung wegen einer Erkrankung, die eine chronische Einnahme von Steroiden erfordert. Verwendung von Coumadin oder einer anderen gerinnungshemmenden Therapie (außer Aspirin) oder Proband mit PT/INR >1,5

    27. Addison-Krankheit. Alle Probanden sollten mit einer Grundfrequenz von 8:00 Uhr untersucht werden. Cortisol-Test. Ergebnisse unterhalb der unteren Normgrenze weisen auf weitere Tests (z. B. einen Cortrosyn-Stimulationstest) hin, um eine Nebenniereninsuffizienz auszuschließen. Ein abnormaler ACTH-Stimulationstest wird ein Ausschlusskriterium sein.