Test bezpečnosti/účinnosti usmrcené vakcíny proti leishmanii u dobrovolníků bez odezvy na Leishmanin

Dosavadní informace Leishmaniózy zahrnují různé klinické projevy produkované různými druhy protozoálního parazita, Leishmania, přenášeného kousnutím infikovaných samic písečných much. Kvůli rozmanitosti epidemiologických charakteristik je kontrola vektorů a rezervoárů nepraktická, nákladná a obvykle vyžaduje politické prostředí a infrastrukturu mimo možnosti zemí postižených touto chorobou nejvíce. Cílem WHO/TDR bylo vyvinout bezpečnou a účinnou vakcínu, která může být vyrobena lokálně a tudíž dostupná pro obyvatelstvo nejchudších rozvojových zemí.

Počínaje 30. a 40. lety používali latinskoameričtí vědci zabitého celého parazita jako vakcínu proti leishmanióze (1). V několika posledních desetiletích byly v několika zemích studovány různé formy vakcíny s adjuvans nebo bez adjuvans pro profylaxi nebo terapii (2), žádná nebyla účinná pro profylaxi, ale účinnost byla pozorována u imunochemoterapie (3). Během posledního desetiletí jsme vyrobili a testovali různé přípravky usmrcených L. major plus BCG. Autoklávovaný L. major (ALM) smíchaný s BCG (1/10 dávky normálně používané jako vakcína proti tuberkulóze) byl rozsáhle studován v několika klinických studiích. Formulace ALM + BCG se ukázala jako bezpečná a imunogenní (4-8). Výsledky několika studií fáze III s jednou nebo dvojitou dávkou této kandidátní vakcíny proti CL nebo VL však neprokázaly významnou celkovou ochranu ve srovnání s imunizací samotným BCG (6-8). Ani tři injekce nebyly dostatečně ochranné proti kožní leishmanióze (CL).

Aby se zvýšila imunogenicita ALM + BCG, byl ALM adsorbován na kamenec (hydroxid hlinitý) a výsledný alum-ALM byl smíchán s BCG za vzniku nové formulace pro tuto vakcínu. Přídavek kamence k ALM skutečně vede ke zvýšené imunogenicitě. Bylo prokázáno, že jediná injekce ALM v kamenci plus IL-12 vyvolala ochranu u opic Rhesus proti CL (10). Podobně Alum-ALM + BCG chránily opice Langur proti viscerální leishmanióze (11).

Výsledky dvou studií s eskalací dávky jedné intradermální injekce Alum-ALM (10 - 400 ug proteinů Leishmania) smíchané s 1/10 normální dávky BCG ukázaly nejvyšší konverzi kožních testů, která byla dosud zaznamenána ve všech studiích vakcíny Leishmania (12). Bezpečnostní parametry dobrovolníků byly pečlivě sledovány po dobu 90 dnů po vakcinaci na místní a systémové vedlejší účinky. Nežádoucí účinky byly minimální a omezovaly se na místo injekce. Nebyl zaznamenán žádný systémový vedlejší účinek. Ve druhé studii sponzorované TDR v Súdánu bylo testováno 10, 100 a 320 ug proteinu plus BCG s výsledky potvrzujícími imunogenicitu vakcíny kamenec-ALM+BCG. Zdá se tedy, že ALM vysrážený kamencem smíchaný s 1/10 BCG představuje bezpečnou vakcínu a vhodného kandidáta pro další vývoj.

Leishmanizace (LZ):

Inokulace živou virulentní leishmanií k vytvoření léze za účelem prevence přirozené infekce – která obvykle vede k mnohočetným lézím na exponovaných částech těla – je známá jako leishmanizace (LZ). Obecně platí, že zotavení z CL vede k ochraně před budoucí infekcí (14). Během posledních čtyřiceti let byli promastigoti L. major pěstovaní v bezbuněčné kultuře používáni k leishmanizaci v Izraeli (15) a Íránu (16) a také ve vysoce rizikové populaci v Uzbekistánu (17). Masivní LZ byla provedena na odhadovaných dvou milionech lidí v Íránu jako preventivní opatření během íránsko-irácké války v 80. letech (16). Tato praxe však byla po válce ukončena kvůli občasným dlouhotrvajícím lézím a obtížím standardizované výroby za okolností bezprostředně po válce.

LZ jako živá výzva v testech účinnosti kandidátských vakcín proti leishmanióze by přinesla značnou úsporu času a nákladů tím, že by dramaticky zkrátila dobu sledování, logistické nároky a požadovanou velikost vzorku (čímž by bylo méně účastníků vystaveno potenciálním rizikům nové kandidátské vakcíny). Challenge studie s LZ by také poskytly příležitost plně studovat imunologické odpovědi, protože velikost vzorku je mnohem menší než v terénních studiích účinnosti; lze tedy hledat ochranné koreláty, které by mohly být použity při následném hodnocení a výběru vakcíny. I když je o imunitních mechanismech u experimentální leishmaniózy mnoho známo, náhradní markery ochranné imunity nebyly u lidí dosud stanoveny. Je velmi obtížné a nákladné hledat takové markery v terénních studiích účinnosti, zejména pokud jsou cílovou rizikovou populací děti.

Kromě toho by LZ jako živá výzva ve studiích účinnosti kandidátské vakcíny prováděných v endemických ložiskách sloužila dvěma účelům: a) k vyhodnocení ochranné účinnosti kandidátské vakcíny ab) k ochraně příjemců proti přirozeně se vyskytujícím CL, obvykle mnohočetným lézím na obličeji nebo jiné exponované části těla. Všichni účastníci tedy budou chráněni buď kandidátskou vakcínou, nebo LZ.

Předběžné studie bezpečnosti a imunogenicity LZ:

V předběžných studiích jako první krok k vývoji reprodukovatelného testovacího systému pro hodnocení různých kandidátů vakcín proti leishmanióze před (nebo možná místo) rozsáhlých terénních zkoušek účinnosti byla v Razi Institute vyrobena zmrazená živá Leishmania major (5 x 105 promastigotů na inokulaci ) pro použití jako živé provokační inokulum (19). V klinické studii ke studiu bezpečnosti a imunogenicity LZ a rozvoje lézí v důsledku umělé infekce bylo vybráno 23 dospělých mužských íránských dobrovolníků, kteří byli leishmanizováni (19). Vývoj lézí u všech dobrovolníků byl kontrolován a zaznamenáván dvakrát měsíčně a při každé následné návštěvě byl pořízen snímek až do úplného zhojení. U 83 procent (19/23) dobrovolníků se vyvinuly léze po LZ (17/23 do 60 dnů od LZ). Největší velikost vředu byla 17,5 mm. Nejdelší doba hojení byla 285 dní (u jednoho dobrovolníka). Nebyly pozorovány ani hlášeny žádné závažné nežádoucí reakce související s LZ a vyžadující lékařskou péči. Ve druhé studii byla LZ použita u 20 dobrovolníků, včetně 14 jedinců z první studie (u 11 se dříve vyvinula léze au 3 nikoli). Výsledky prokázaly podobnost mezi živou výzvou a přirozenou infekcí. Dobrovolníci, u kterých se vyvinula léze po první LZ a jeden vyléčený případ z přirozené infekce, byli zcela imunní a nevyvinula se u nich nová léze po živém testu. Všichni dobrovolníci bez anamnézy CL a ti, u kterých se v předchozí studii nevyvinuly léze, nebyli imunní a vyvinula se u nich léze. Průběh vývoje lézí byl podobný tomu, který byl pozorován během první studie LZ. To potvrzuje, že LZ lze efektivně a reprodukovatelně použít jako nástroj pro hodnocení ochrany vyvolané kandidátskou vakcínou. Kromě toho LZ poskytuje imunitu proti opětovné infekci, pokud tak kandidátská vakcína neučiní (19). V návaznosti na tyto studie byla provedena TDR-sponzorovaná, jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie označená LZ3, aby se vyhodnotila bezpečnost, imunogenicita a účinnost čtyř různých dávek kamence-ALM (10 100, 200 a 320 ug ALM) plus 1/ 10. BCG proti CL způsobené leishmanizací. Cílová velikost vzorku (N = 30 v každém rameni) byla vypočtena podle 80% síly na úrovni spolehlivosti 0,05, 50% ochrany proti LZ, 60% míry příjmu LZ v kontrolní skupině s placebem (rychlost odběru = rozvoj lézí s ulcerací ) a 10% ztráta na sledování. Tyto předpoklady byly založeny na výsledcích dvou předchozích leishmanizačních studií (označených LZ1 a LZ2) u zdravých dobrovolníků používajících stejného živého parazita (stabilát), který byl vyroben v roce 1997, standardizován a až do použití uchováván zmrazený v tekutém N2. Soud byl zahájen v roce 2001 se značným zpožděním. Doba hodnocení účinnosti byla stanovena na dny 135 a 184 (75 a 124 dnů po živé expozici) na základě dvou předchozích studií LZ s použitím stejného stabilátu. Vzhledem k omezenému rozvoji aktivních lézí byl však protokol upraven tak, aby byl výsledek vyhodnocen později. Tento proces trpěl velkými obtížemi. Nejdůležitější je, že problémy s virulencí živého provokačního testu, které vedly k výrazně nižší než očekávané míře příjmu (asi 45 % místo očekávaných 80-100 %), způsobily, že rozhodná velikost vzorku je nedostatečná pro hodnocení účinnosti vakcíny. Navzdory neprůkazným výsledkům účinnosti však tato studie jasně prokázala bezpečnost různých dávek kamence-ALM+BCG. Aby se správně vyhodnotila účinnost této kandidátské vakcíny, bylo rozhodnuto opakovat zkoušku.

Rizika a potenciální výhody:

Jak bylo pozorováno v předchozích studiích v Súdánu a Íránu, rizika spojená s jednou injekcí kamence-ALM+BCG jsou omezena na lokální reakce od indurace po ulceraci. Tyto léze jsou způsobeny BCG injekcí používanou jako adjuvans a mají tendenci se hojit během 30-40 dnů. Podobně rizika spojená s LZ, pozorovaná u LZ1, LZ2 a LZ3, jsou lokální léze, které se spontánně hojí a obvykle zanechávají jizvu. Jak již bylo uvedeno výše, LZ jako způsob ochrany je vyhledáván obyvateli endemických oblastí, kteří by jinak byli vystaveni velmi vysoké šanci přirozené infekce a výsledných mnohočetných lézí na obličeji, rukou nebo jiných exponovaných částech těla. V této klinické studii by LZ vedl k ochraně u jedinců, kteří by nebyli imunní v důsledku injekce (injekcí) kandidátní vakcíny.

Odůvodnění studie Cílem klinické studie nastíněné v tomto protokolu je vyhodnotit bezpečnost, imunogenicitu a účinnost jedné a dvojité intradermální injekce 200 ug autoklávované L. major (Alum-ALM) srážené kamencem plus BCG vakcíny u zdravých íránských dobrovolníků. , ve vysokém riziku CL v důsledku L. major s následnou leishmanizací. Srovnávací skupina dostane místo kandidátní vakcíny fyziologický roztok a tato skupina určí míru příjmu pro živou expozici. Další srovnávací skupina dostane BCG dvojitě zaslepeným způsobem.

Cíle a účel studie Primární cíle Dále vyhodnotit bezpečnost jednotlivých i dvojitých injekcí Alum-ALM (200 ug proteinu Leishmania) smíchaných s 1/10 dávkou BCG vakcíny během 30 dnů po posilovací injekci u íránských dobrovolníků a následně živá výzva s L. major pro posouzení ochrany.

Stanovení ochrany vyvolané proti živé expozici dvojitou injekcí Alum-ALM smíchaného s BCG 30 dní po poslední vakcinaci.

Zjistit, zda posilovací injekce Alum-ALM + BCG indukuje vyšší imunologické reakce měřené kožním testem.

Ochrana je definována jako nepřítomnost rozvoje ulcerózní léze (v souladu s CL) ve dnech 180 + 15 po leishmanizaci v místě LZ.

Primární cílové parametry Výskyt lokálních a/nebo systémových nežádoucích účinků (AE) do 30 dnů po vakcinaci hodnocený rozhovorem, fyzikálním vyšetřením.

Procento dobrovolníků chráněných proti CL (absence léze) ve srovnání s kontrolami v den 180 + 15 po LZ.

Dávkovací režimy Kohorta 1. Dvojité injekce (30 dní od sebe) Alum-ALM 200 ug smíchané s 1/10 normální dávky BCG (n = 50).

Skupina 2. Dvojité injekce (s odstupem 30 dnů) 1/10 normální dávky BCG (n = 50).

Kohorta 3. Dvojité injekce komparátoru (= samotné ředidlo BCG) jako kontrola (n = 50) Očekává se, že všechny léze vyvolané vakcinací se zhojí před 60. dnem (den LZ). Všichni způsobilí dobrovolníci obdrží LZ se stejnou stabilitou v den 60. Dobrovolníci budou sledováni po dobu minimálně 240 dnů nebo do úplného zhojení lézí vyvolaných leishmanizací).