레슈마닌에 반응하지 않는 지원자에서 사멸된 레슈마니아 백신의 안전성/유효성 시험

배경 정보 리슈만편모충증은 감염된 암컷 모래파리에 물려 전파되는 원생동물 기생충인 리슈만편모충의 여러 종에 의해 생성되는 다양한 임상 증상을 포함합니다. 역학적 특성의 다양성으로 인해 벡터 및 저수지 제어는 비실용적이고 비용이 많이 들며 일반적으로 이 질병으로 가장 고통받는 국가 이상의 정치적 환경과 인프라가 필요합니다. WHO/TDR의 목표는 안전하고 효과적인 백신을 개발하는 것이었습니다. 이 백신은 현지에서 생산할 수 있어 가장 가난한 개발도상국의 인구가 감당할 수 있습니다.

1930년대와 40년대부터 라틴 아메리카 과학자들은 레슈마니아증에 대한 백신으로 죽은 전체 기생충을 사용했습니다(1). 예방 또는 치료를 위한 보조제를 포함하거나 포함하지 않는 다양한 형태의 백신이 지난 수십 년 동안 여러 국가에서 연구되었으며(2) 예방에 효과적인 것은 없었지만 면역 화학 요법에 대한 효능이 관찰되었습니다(3). 지난 10년 동안 우리는 죽인 L. major와 BCG의 다양한 준비를 생산하고 테스트했습니다. BCG(일반적으로 결핵 백신으로 사용되는 용량의 1/10)와 혼합된 오토클레이브된 L. major(ALM)는 여러 임상 시험에서 광범위하게 연구되었습니다. ALM + BCG 제제는 안전하고 면역원성인 것으로 나타났습니다(4-8). 그러나 CL 또는 VL에 대한 이 후보 백신의 1회 또는 2회 용량을 사용한 여러 3상 시험 결과는 BCG 단독으로 면역화한 것과 비교하여 유의미한 전반적인 보호를 나타내지 않았습니다(6-8). 세 번의 주사로도 피부 레슈만편모충증(CL)을 충분히 예방하지 못했습니다.

ALM + BCG의 면역원성을 강화하기 위해 ALM을 명반(수산화알루미늄)에 흡착시키고, 생성된 명반-ALM을 BCG와 혼합하여 이 백신의 새로운 제제를 제조하였다. 실제로, ALM에 명반을 추가하면 면역원성이 향상됩니다. 명반에 ALM과 IL-12를 한 번 주사하면 CL에 대한 레서스 원숭이의 보호가 유도된다는 것이 입증되었습니다(10). 마찬가지로 Alum-ALM + BCG는 랑구르원숭이를 내장 레슈마니아증으로부터 보호했습니다(11).

BCG 정상 용량의 1/10과 혼합된 Alum-ALM(10 - 400ug의 리슈만편모충 단백질)의 단일 피내 주사에 대한 2개의 용량 증량 시험 결과는 지금까지 모든 리슈만편모충 백신 시험에서 관찰된 가장 높은 피부 테스트 전환율을 보여주었습니다. (12). 국소 및 전신 부작용에 대해 백신 접종 후 90일 동안 지원자의 안전성 매개변수를 면밀히 모니터링했습니다. 부작용은 최소화되었으며 주사 부위에 국한되었습니다. 전신 부작용은 기록되지 않았습니다. 수단에서 두 번째 TDR이 후원하는 시험에서 10, 100 및 320 ug의 단백질과 BCG를 테스트하여 명반-ALM+BCG 백신의 면역원성을 확인하는 결과를 얻었습니다. 따라서 BCG의 1/10과 혼합된 Alum 침전 ALM은 안전한 백신이며 추가 개발을 위한 적절한 후보로 보입니다.

리슈만화(LZ):

일반적으로 노출된 신체 부위에 여러 병변을 초래하는 자연 감염을 예방하기 위해 병변을 생성하기 위해 살아있는 악성 리슈마니아를 접종하는 것을 리슈마니아화(LZ)라고 합니다. 일반적으로 CL로부터의 회복은 향후 감염에 대한 보호로 이어집니다(14). 지난 40년 동안 무세포 배양에서 자란 L. major promastigotes는 우즈베키스탄(17)의 고위험 인구뿐만 아니라 이스라엘(15)과 이란(16)의 리슈만화에 사용되었습니다. 대규모 LZ는 80년대 이란-이라크 전쟁 동안 예방 조치로 이란에서 약 200만 명에게 시행되었습니다(16). 그러나 이러한 관행은 전쟁 직후의 상황에서 간헐적으로 오래 지속되는 병변과 표준화된 생산의 어려움으로 인해 전쟁 후 중단되었습니다.

리슈만편모충증 후보 백신의 효능 시험에서 라이브 챌린지로서의 LZ는 후속 조치 시간, 물류 요구 및 필요한 샘플 크기를 극적으로 줄임으로써 상당한 시간과 비용 절감을 가져올 것입니다(따라서 새로운 후보 백신의 잠재적 위험에 더 적은 참가자가 노출됨). LZ를 사용한 챌린지 연구는 또한 샘플 크기가 현장 효능 시험보다 훨씬 작기 때문에 면역학적 반응을 완전히 연구할 수 있는 기회를 제공할 것입니다. 따라서 차후 백신 평가 및 선택에 사용될 수 있는 보호 상관 관계를 찾을 수 있습니다. 실험적 리슈만편모충증의 면역 메커니즘에 대해 많이 알려져 있지만 보호 면역의 대리 마커는 현재까지 인간에게 확립되지 않았습니다. 특히 어린이가 대상 위험 인구인 경우 현장 효능 시험에서 이러한 마커를 검색하는 것은 매우 어렵고 비용이 많이 듭니다.

또한 풍토병 병소에서 수행되는 후보 백신 효능 시험에서 생 챌린지로서의 LZ는 두 가지 목적을 제공합니다. a) 백신 후보의 보호 효능을 평가하고 b) 일반적으로 얼굴 또는 신체의 다른 노출된 부분. 따라서 모든 참가자는 후보 백신 또는 LZ에 의해 보호됩니다.

LZ의 예비, 안전성 및 면역원성 시험:

대규모 현장 효능 시험 전(또는 대신) 리슈만편모충증에 대한 다양한 백신 후보를 평가하기 위한 재현 가능한 챌린지 시스템을 개발하기 위한 첫 번째 단계인 예비 연구에서 Razi Institute에서 냉동 생 리슈만편모충 메이저를 생산했습니다(접종당 5 x 105 프로마스티고트). ) 라이브 챌린지 접종물(19)로 사용하기 위한 것입니다. LZ의 안전성과 면역원성 및 인공 감염으로 인한 병변 발달을 연구하기 위한 임상 시험에서 23명의 성인 남성 이란 지원자를 선택하여 리슈만화했습니다(19). 모든 지원자의 병변 진화를 확인하고 한 달에 두 번 기록했으며 완전히 치유될 때까지 각 후속 방문에서 사진을 찍었습니다. 지원자의 83%(19/23)는 LZ(LZ의 60일 이내 17/23) 후에 병변이 발생했습니다. 가장 큰 궤양의 크기는 17.5mm였다. 가장 긴 치유 기간은 285일(지원자 1명)이었습니다. LZ와 관련되고 치료가 필요한 심각한 부작용은 관찰되거나 보고되지 않았습니다. 두 번째 시험에서 LZ는 첫 번째 시험에서 14명의 개인을 포함하여 20명의 지원자에게 사용되었습니다(11명은 이전에 병변이 발생했고 3명은 그렇지 않았습니다). 결과는 살아있는 도전과 자연 감염 사이의 유사성을 입증했습니다. 실제로, 첫 번째 LZ 이후에 병변이 발생한 지원자와 자연 감염으로 완치된 한 사례는 완전히 면역이 되었으며 라이브 챌린지 시 새로운 병변이 발생하지 않았습니다. CL 병력이 없는 모든 지원자와 이전 시험에서 병변이 발생하지 않은 지원자는 면역이 없었고 병변이 발생했습니다. 병변 발달 과정은 첫 번째 LZ 시험에서 관찰된 것과 유사했습니다. 이것은 LZ가 후보 백신에 의해 유도된 보호를 평가하는 도구로서 효과적이고 재현 가능하게 사용될 수 있음을 확인합니다. 또한 LZ는 후보 백신이 실패할 경우 재감염에 대한 면역성을 부여합니다(19). 이러한 연구에 이어, LZ3으로 지정된 TDR 후원 단일 맹검 무작위 대조 시험을 수행하여 4가지 다른 용량의 alum-ALM(ALM 10,100, 200 및 320ug) + 1/ Leishmanization으로 인한 CL에 대한 BCG의 10번째. 목표 샘플 크기(각 팔에서 N = 30)는 신뢰 수준 0.05에서 80% 검정력, LZ에 대한 50% 보호, 위약 대조군에서 LZ의 60% 복용률(취득률 = 궤양이 있는 병변 발달)에 따라 계산되었습니다. ) 후속 조치에 대한 10% 손실. 이러한 가정은 1997년에 생산된 동일한 살아있는 기생충(안정화)을 사용하여 건강한 지원자에 대한 두 개의 이전 리슈마니제이션 시험(LZ1 및 LZ2로 지정)의 결과를 기반으로 하며, 표준화되어 사용할 때까지 액체 N2에서 냉동 보관됩니다. 재판은 상당한 지연 끝에 2001년에 시작되었습니다. 효능 평가 시간은 동일한 안정화제를 사용하는 이전 2건의 LZ 시험을 기반으로 135일 및 184일(생 챌린지 후 75일 및 124일)로 설정되었습니다. 그러나 활성 병변 발달의 부족으로 인해 나중에 결과를 평가하기 위해 프로토콜이 수정되었습니다. 이 재판은 큰 어려움을 겪었습니다. 가장 중요한 것은 예상보다 훨씬 낮은 복용률(예상된 80-100% 대신 약 45%)을 초래하는 생 챌린지 독성 문제로 인해 결정된 샘플 크기가 백신 효능 평가에 불충분하다는 것입니다. 그러나 결정적이지 않은 효능 결과에도 불구하고, 이 시험은 alum-ALM+BCG의 다양한 용량의 안전성을 분명히 입증했습니다. 이 후보백신의 효능을 제대로 평가하기 위해 재시험을 하기로 했다.

위험 및 잠재적 이점:

수단과 이란의 이전 시험에서 관찰된 바와 같이 명반-ALM+BCG의 단일 주사와 관련된 위험은 경결에서 궤양에 이르는 국소 반응으로 제한됩니다. 이러한 병변은 보조제로 사용되는 BCG 주사로 인한 것이며 30-40일 이내에 치유되는 경향이 있습니다. 마찬가지로, LZ1, LZ2 및 LZ3에서 관찰되는 LZ와 관련된 위험은 자발적으로 치유되는 국소 병변이며 일반적으로 흉터를 남깁니다. 앞서 언급한 바와 같이, 보호 방법으로서 LZ는 그렇지 않으면 매우 높은 자연 감염 가능성에 노출되어 얼굴, 손 또는 기타 노출된 신체 부위에 여러 병변을 일으킬 수 있는 풍토병 지역의 거주자가 추구합니다. 이 임상 시험에서 LZ는 후보 백신 주사(들)의 결과로 면역이 되지 않는 개인을 보호할 것입니다.

시험의 이론적 근거 이 프로토콜에 설명된 임상 시험은 건강한 이란 지원자를 대상으로 200ug의 명반 침전 오토클레이브 L. 메이저(Alum-ALM) + BCG 백신의 단일 및 이중 피내 주사의 안전성, 면역원성 및 효능을 평가하기 위해 제안되었습니다. , L. major에 이어 leishmanization으로 인해 CL의 위험이 높습니다. 대조 그룹은 후보 백신 대신 식염수를 투여받게 되며 이 그룹은 생 챌린지의 복용률을 결정합니다. 또 다른 비교 그룹은 이중 맹검 방식으로 BCG를 받게 됩니다.

시험 목적 및 목적 1차 목표 이란 지원자에게 추가 접종 후 30일 이내에 BCG 백신의 1/10 용량과 혼합된 Alum-ALM(리슈만편모충 단백질 200ug)의 1회 및 2회 주사의 안전성을 추가로 평가하기 위해 보호 평가를 위해 L. major와 함께 라이브 챌린지.

마지막 백신 접종 후 30일에 BCG와 혼합된 명반-ALM의 이중 주사에 의해 살아있는 도전에 대해 유도된 보호를 결정하기 위함.

Alum-ALM + BCG의 부스터 주사가 피부 시험으로 측정되는 더 높은 면역학적 반응을 유도하는지 확인하기 위해.

보호는 LZ 부위에서 리슈만화 후 180 + 15일에 궤양성 병변 발달(CL과 일치)이 없는 것으로 정의됩니다.

1차 종점 인터뷰, 신체 검사로 평가된 백신 접종 후 30일 이내에 국소 및/또는 전신 이상 반응(AE)의 발생.

LZ 후 180 + 15일에 대조군과 비교하여 CL(병변 없음)로부터 보호된 지원자의 백분율.

투여 요법 코호트 1. BCG 정상 용량의 1/10과 혼합된 Alum-ALM 200 ug의 이중 주사(30일 간격)(n = 50).

코호트 2. BCG 정상 용량의 1/10을 이중 주사(30일 간격)(n = 50).

코호트 3. 대조군(n = 50)으로서 비교제(= BCG 희석제 단독)의 이중 주사 백신접종에 의해 유도된 모든 병변은 60일(LZ의 날) 전에 치유될 것으로 예상된다. 자격이 있는 모든 자원봉사자는 60일차에 동일한 안정제로 LZ를 받게 됩니다. 지원자는 최소 240일 동안 또는 리슈마니화에 의해 유발된 병변이 완전히 치유될 때까지 모니터링됩니다.