リーシュマニンに反応しないボランティアにおける死んだリーシュマニアワクチンの安全性/有効性試験

背景情報 リーシュマニア症は、感染したメスのサシチョウバエに刺されることによって伝染する、さまざまな種の原虫寄生虫、リーシュマニアによって引き起こされる多様な臨床症状を包含します。 疫学的特徴が多様であるため、ベクターと宿主の制御は非現実的で費用がかかり、通常、この病気に最も苦しんでいる国々の手段を超えた政治環境とインフラストラクチャが必要です。 WHO/TDR の目的は、安全で効果的なワクチンを開発することでした。このワクチンは、現地で生産できるため、最貧国の人口にとって手頃な価格です。

1930 年代から 40 年代にかけて、ラテンアメリカの科学者は死んだ寄生虫全体をリーシュマニア症に対するワクチンとして使用しました (1)。 予防または治療のためのアジュバントの有無にかかわらず、さまざまな形態のワクチンが過去数十年にわたっていくつかの国で研究されてきましたが(2)、予防に有効なものはありませんでしたが、免疫化学療法には有効性が観察されています(3)。 過去 10 年間、私たちは死んだ L. major と BCG のさまざまな調製物を製造し、テストしてきました。 BCG (結核に対するワクチンとして通常使用される用量の 1/10) と混合されたオートクレーブされた L. major (ALM) は、いくつかの臨床試験で広く研究されました。 ALM + BCG 製剤は、安全で免疫原性があることが示されました (4-8)。 しかし、CL または VL に対するこの候補ワクチンの 1 回または 2 回投与によるいくつかの第 III 相試験の結果は、BCG 単独での免疫化と比較して有意な全体的防御を示さなかった (6-8)。 3 回の注射でさえ、皮膚リーシュマニア症 (CL) に対して十分に保護されませんでした。

ALM+BCGの免疫原性を高めるため、ALMをミョウバン（水酸化アルミニウム）に吸着させ、得られたミョウバン-ALMをBCGと混合して、このワクチンの新しい製剤を製造しました。 実際、ALM にミョウバンを追加すると、免疫原性が向上します。 ミョウバンに加えてIL-12中のALMの単回注射が、CLに対するアカゲザルの防御を誘導したことが示された(10)。 同様に、Alum-ALM + BCG はラングール サルを内臓リーシュマニア症から保護しました (11)。

Alum-ALM (リーシュマニアタンパク質 10 ～ 400 μg) と BCG の通常用量の 1/10 を混合して単回皮内注射する 2 回の用量漸増試験の結果は、これまでのリーシュマニアワクチン試験で見られた最高の皮膚試験変換率を示しました。 (12). ボランティアの安全性パラメーターは、ワクチン接種後 90 日間、局所的および全身的な副作用について綿密に監視されました。 副作用は最小限で、注射部位に限られていました。 全身的な副作用は記録されませんでした。 スーダンでの 2 回目の TDR 主催の試験では、10、100、および 320 ug のタンパク質と BCG がテストされ、ミョウバン-ALM+BCG ワクチンの免疫原性が確認されました。 したがって、BCG の 10 分の 1 と混合したミョウバン沈殿 ALM は、安全なワクチンであり、さらなる開発の適切な候補となるようです。

リーシュマニゼーション (LZ):

自然感染を防ぐ目的で、生きた病原性リーシュマニア菌を接種して病変を作ることは、通常、体の露出した部分に複数の病変を生じさせますが、リーシュマニゼーション (LZ) として知られています。 一般に、CL からの回復は、将来の感染に対する保護につながります (14)。 過去 40 年間、無細胞培養で増殖させた L. major promastigotes は、イスラエル (15) とイラン (16) のほか、ウズベキスタンの高リスク集団 (17) でリーシュマニゼーションに使用されてきました。 80年代のイラン・イラク戦争中の予防措置として、イランでは推定200万人に大規模なLZが行われた(16)。 しかし、戦後、時折長期に渡る傷が残ることや、戦後の状況下では規格化された生産が困難だったことから、この慣行は中止されました。

リーシュマニア症候補ワクチンの有効性試験におけるライブチャレンジとしての LZ は、フォローアップ時間、ロジスティクスの要求、および必要なサンプルサイズを劇的に削減することにより、かなりの時間とコストの節約をもたらします (それにより、新しい候補ワクチンの潜在的なリスクにさらされる参加者が少なくなります)。 LZ を用いたチャレンジ研究は、サンプルサイズがフィールド有効性試験よりもはるかに小さいため、免疫応答を完全に研究する機会も提供します。したがって、その後のワクチンの評価と選択に使用できる保護相関を求めることができます。 実験的リーシュマニア症の免疫メカニズムについては多くのことが知られていますが、今日の時点でヒトにおける防御免疫の代理マーカーは確立されていません。 特に子供が危険にさらされている対象集団である場合、フィールド有効性試験でそのようなマーカーを検索することは非常に困難で費用がかかります。

さらに、風土病病巣で行われる候補ワクチンの有効性試験における生攻撃としての LZ は、2 つの目的に役立ちます。体の他の露出部分。 したがって、すべての参加者は、候補ワクチンまたは LZ のいずれかによって保護されます。

LZの予備的、安全性および免疫原性試験:

リーシュマニア症に対するさまざまなワクチン候補を評価するための再現可能な攻撃システムを開発するための最初のステップとしての予備研究では、大規模なフィールド有効性試験の前に (または場合によってはその代わりに)、Razi Institute で冷凍生きたリーシュマニア メジャーが生産されました (接種ごとに 5 x 105 プロマスチゴート)。 ）ライブチャレンジ接種材料として使用するため（19）。 LZの安全性と免疫原性、および人工感染による病変の発生を研究する臨床試験では、23人の成人男性のイラン人ボランティアが選択され、リーシュマン化されました(19)。 すべてのボランティアの病変の進行をチェックして月に 2 回記録し、完全に治癒するまでフォローアップ訪問ごとに写真を撮りました。 ボランティアの 83% (19/23) が着陸後 (17/23 が着陸後 60 日以内) に病変を発症した。 潰瘍の最大サイズは 17.5 mm でした。 最長の治癒期間は 285 日 (1 人のボランティア) でした。 LZに関連し、医師の診察を必要とする重篤な副作用は観察または報告されていません。 2 番目の試験では、最初の試験の 14 人を含む 20 人のボランティアに LZ が使用されました (11 人は以前に病変を発症し、3 人は発症していませんでした)。 結果は、ライブ チャレンジと自然感染の類似性を示しました。 実際、最初の着陸帯の後に病変を発症した志願者と、自然感染から治癒した 1 例は、完全に免疫があり、ライブ チャレンジで新しい病変を発症しませんでした。 CLの病歴のないすべてのボランティアと、以前の試験で病変を発症しなかったボランティアは免疫がなく、病変を発症しました。 病変発生の経過は、最初の LZ 試験で観察されたものと同様でした。 これは、候補ワクチンによって誘導される保護を評価するためのツールとして、LZ が効果的かつ再現可能に使用できることを確認します。 さらに、LZ は、候補ワクチンが再感染に失敗した場合に、再感染に対する免疫を付与します (19)。 これらの研究に続いて、LZ3 と呼ばれる TDR が後援する単盲検無作為対照試験を実施して、4 つの異なる用量のミョウバン-ALM (10、100、200、および 320 ug の ALM) に加えて 1/リーシュマニゼーションによるCLに対するBCGの10日。 目標サンプルサイズ (各アームで N = 30) は、信頼水準 0.05 での検出力 80%、LZ に対する保護率 50%、プラセボ対照群の LZ 摂取率 60% (摂取率 = 潰瘍を伴う病変の発生率) に従って計算されました。 ) フォローアップに 10% の損失。 これらの仮定は、1997 年に生産され、標準化され、使用するまで液体 N2 で凍結保存された同じ生きた寄生虫 (スタビレート) を使用した、健康なボランティアにおける 2 つの以前のリーシュマニゼーション試験 (LZ1 および LZ2 と指定) の結果に基づいていました。 試験はかなり遅れて 2001 年に開始されました。 同じ安定剤を使用した以前の 2 つの LZ 試験に基づいて、135 日目と 184 日目 (ライブ チャレンジ後 75 日目と 124 日目) に有効性の評価時間を設定しました。 ただし、アクティブな病変の開発が不足しているため、後日結果を評価するためにプロトコルが修正されました。 この裁判は大きな困難に見舞われました。 最も重要なことは、予想よりも大幅に低いテイク率 (予想される 80 ～ 100% ではなく約 45%) につながるライブチャレンジ病原性の問題により、決定されたサンプルサイズがワクチンの有効性評価には不十分であるということです。 しかし、有効性の結果は決定的ではありませんでしたが、この試験では、さまざまな用量のミョウバン-ALM+BCG の安全性が明確に示されました。 この候補ワクチンの有効性を適切に評価するために、試験を繰り返すことが決定されました。

リスクと潜在的な利点:

スーダンとイランでの以前の試験で観察されたように、ミョウバン-ALM+BCG の単回注射に関連するリスクは、硬結から潰瘍に及ぶ局所反応に限定されます。 これらの病変は、アジュバントとして使用される BCG 注射によるもので、30 ～ 40 日以内に治癒する傾向があります。 同様に、LZ1、LZ2、および LZ3 で観察される LZ に関連するリスクは、自然に治癒する局所病変であり、通常は瘢痕が残ります。 先に述べたように、LZ は流行地域の住民に保護手段として求められており、さもなければ自然感染の可能性が非常に高くなり、顔、手、または体の他の露出部分に複数の病変が生じる可能性があります。 この臨床試験では、LZ は、候補ワクチンの注射の結果として免疫を獲得できなかった個人を保護することにつながります。

試験の理論的根拠 このプロトコルで概説されている臨床試験は、200 ug のミョウバン沈殿オートクレーブ L. メジャー (ミョウバン-ALM) と BCG ワクチンの安全性、免疫原性、および単一および二重皮内注射の有効性を評価するために提案されています。 、L.メジャーとそれに続くリーシュマナイゼーションによるCLのリスクが高い。 対照グループには、候補ワクチンの代わりに生理食塩水が与えられ、このグループがライブ チャレンジの接種率を決定します。 別の対照グループは、二重盲検法で BCG を受け取ります。

試験の目的と目的 主な目的 イラン人ボランティアへのブースター注射後 30 日以内に、BCG ワクチンの 1/10 用量と混合した Alum-ALM (リーシュマニアタンパク質 200 ug) を 1 回および 2 回注射した場合の安全性をさらに評価すること。保護の評価のためのL.メジャーによるライブチャレンジ。

最後のワクチン接種の 30 日後に、BCG と混合した Alum-ALM を 2 回注射することにより、ライブ チャレンジに対して誘導される保護を決定します。

Alum-ALM + BCG のブースター注射が、皮膚テストで測定したより高い免疫応答を誘発するかどうかを判断する。

保護は、LZ 部位でのリーシュマナイゼーション後 180 + 15 日目に潰瘍性病変の発生がないこと (CL と一致) として定義されます。

主要エンドポイント インタビュー、身体検査によって評価された、ワクチン接種後 30 日以内の局所的および/または全身的な有害事象 (AE) の発生。

LZ 後 180 + 15 日目の対照と比較した CL (病変の不在) から保護されたボランティアの割合。

用法・用量 コホート 1. Alum-ALM 200 ug を BCG の通常用量の 1/10 と混合して (30 日間隔で) 2 回注射します (n = 50)。

コホート 2. BCG の通常用量の 1/10 の 2 回注射 (30 日間隔) (n = 50)。

コホート 3. コントロールとしてコンパレータ (= BCG 希釈液のみ) を 2 回注射 (n = 50) ワクチン接種によって誘発されたすべての病変は、60 日目 (LZ の日) までに治癒すると予想されます。 資格のあるすべてのボランティアは、60日目に同じ安定剤でLZを受けます。 ボランティアは、最低240日間、またはリーシュマナイゼーションによって誘発された病変が完全に治癒するまで監視されます。