Sikkerheds-/effektivitetsforsøg med dræbt Leishmania-vaccine hos frivillige uden respons på Leishmanin

Baggrundsinformation Leishmaniaser omfatter forskellige kliniske manifestationer produceret af forskellige arter af den protozoiske parasitt, Leishmania, overført ved bid af inficerede hunsandfluer. På grund af mangfoldigheden af ​​epidemiologiske karakteristika er vektor- og reservoirkontrol upraktisk, kostbar og kræver sædvanligvis politisk miljø og infrastruktur ud over de lande, der lider mest af denne sygdom. Det var WHO/TDRs mål at udvikle en sikker og effektiv vaccine, som kan produceres lokalt og derved er overkommelig for befolkningerne i de fattigste udviklingslande.

Fra 1930'erne og 40'erne brugte latinamerikanske videnskabsmænd dræbt hel parasit som en vaccine mod leishmaniasis (1). Forskellige former af vaccinen, med eller uden adjuvans til profylakse eller terapi, er blevet undersøgt i flere lande i de sidste par årtier (2), ingen har været effektiv til profylakse, men effekt er blevet observeret for immuno-kemoterapi (3). I løbet af det seneste årti har vi produceret og testet forskellige præparater af dræbt L. major plus BCG. Den autoklaverede L. major (ALM) blandet med BCG (1/10 af den dosis, der normalt anvendes som vaccine mod tuberkulose) blev undersøgt grundigt i adskillige kliniske forsøg. ALM + BCG-formuleringen blev vist at være sikker og immunogen (4-8). Resultater fra flere fase III-forsøg med en enkelt- eller dobbeltdosis af denne kandidatvaccine mod CL eller VL viste imidlertid ikke signifikant overordnet beskyttelse sammenlignet med immunisering med BCG alene (6-8). Selv tre injektioner var ikke tilstrækkeligt beskyttende mod kutan leishmaniasis (CL).

For at øge immunogeniciteten af ​​ALM + BCG blev ALM adsorberet til alun (aluminiumhydroxid), og den resulterende alun-ALM blev blandet med BCG for at fremstille en ny formulering til denne vaccine. Faktisk fører tilsætningen af ​​alun til ALM til øget immunogenicitet. Det blev påvist, at en enkelt injektion af ALM i alun plus IL-12 inducerede beskyttelse i Rhesus-aber mod CL (10). Ligeledes beskyttede Alum-ALM + BCG Langur-aber mod visceral leishmaniasis (11).

Resultaterne af 2 dosiseskalerende forsøg med en enkelt intradermal injektion af Alum-ALM (10 - 400 ug Leishmania-proteiner) blandet med 1/10 af normal dosis BCG viste den højeste hudtestkonvertering set i nogen Leishmania-vaccineforsøg hidtil (12). Sikkerhedsparametrene for de frivillige blev nøje overvåget i 90 dage efter vaccination for lokale og systemiske bivirkninger. Bivirkningerne var minimale og begrænset til injektionsstedet. Der blev ikke registreret nogen systemisk bivirkning. I det andet TDR-sponsorerede forsøg i Sudan blev 10, 100 og 320 ug af proteinet plus BCG testet med resultater, der bekræftede immunogeniciteten af ​​alun-ALM+BCG-vaccinen. Alun-præcipiteret ALM blandet med 1/10 af BCG ser således ud til at udgøre en sikker vaccine og en passende kandidat til videreudvikling.

Leishmanization (LZ):

Podning med levende virulent Leishmania for at producere en læsion med det formål at forhindre naturlig infektion - som normalt resulterer i flere læsioner på udsatte dele af kroppen - er kendt som leishmanisering (LZ). Generelt fører bedring fra CL til beskyttelse mod fremtidig infektion (14). I løbet af de sidste fyrre år er L. major promastigotes dyrket i cellefri kultur blevet brugt til leishmanisering i Israel (15) og Iran (16) samt i en højrisikopopulation i Usbekistan (17). Massive LZ blev udført på anslået to millioner mennesker i Iran som en forebyggende foranstaltning under Iran-Irak-krigen i 80'erne (16). Denne praksis blev dog afbrudt efter krigen på grund af lejlighedsvise langvarige læsioner og vanskelighederne med standardiseret produktion under omstændighederne umiddelbart efter krigen.

LZ som en levende udfordring i effektivitetsforsøg af leishmaniasis-kandidatvacciner ville medføre betydelige tids- og omkostningsbesparelser ved dramatisk at reducere opfølgningstiden, logistiske krav og prøvestørrelsen påkrævet (hvorved færre deltagere udsættes for potentielle risici ved en ny kandidatvaccine). Udfordringsundersøgelser med LZ ville også give mulighed for fuldt ud at studere immunologiske responser, da prøvestørrelsen er langt mindre end i felteffektivitetsforsøg; derfor kan man søge beskyttelseskorrelater, der kan bruges i efterfølgende vaccineevaluering og -selektion. Selvom der er meget kendt om immunmekanismer i eksperimentel leishmaniasis, er surrogatmarkører for beskyttende immunitet ikke blevet etableret hos mennesker i dag. Det er meget vanskeligt og dyrt at søge efter sådanne markører i felteffektivitetsforsøg, især hvis børn er målet for risikopopulationen.

Derudover vil LZ som levende udfordring i kandidatvaccineeffektivitetsforsøg udført i endemiske foci tjene to formål: a) at evaluere den beskyttende effektivitet af vaccinekandidaten og b) at beskytte modtagere mod naturligt forekommende CL, sædvanligvis flere læsioner i ansigtet eller andre udsatte dele af kroppen. Derfor vil alle deltagere være beskyttet, enten af ​​kandidatvaccinen eller af LZ.

Foreløbige, sikkerheds- og immunogenicitetsforsøg af LZ:

I foreløbige undersøgelser som et første skridt til at udvikle et reproducerbart udfordringssystem til evaluering af forskellige vaccinekandidater mod leishmaniasis forud for (eller muligvis i stedet for) storskala felteffektivitetsforsøg, blev frossen levende Leishmania major produceret på Razi Institute (5 x 105 promastigoter pr. podning) ) til brug som levende udfordringspodestoffer (19). I et klinisk forsøg til undersøgelse af sikkerheden og immunogeniciteten af ​​LZ og læsionsudvikling som følge af kunstig infektion, blev 23 voksne mandlige iranske frivillige udvalgt og leishmaniseret (19). Læsionsudviklingen hos alle frivillige blev kontrolleret og registreret to gange om måneden, og et billede blev taget ved hvert opfølgningsbesøg indtil fuldstændig heling. 83 procent (19/23) af frivillige udviklede læsioner efter LZ (17/23 inden for 60 dage efter LZ). Den største sårstørrelse var 17,5 mm. Den længste helingsperiode var 285 dage (hos en frivillig). Der blev ikke observeret eller rapporteret nogen alvorlig bivirkning relateret til LZ og kræver lægehjælp. I et andet forsøg blev LZ brugt til 20 frivillige, inklusive 14 personer fra det første forsøg (11 havde tidligere udviklet en læsion og 3 havde ikke). Resultaterne viste ligheden mellem levende udfordring og naturlig infektion. Faktisk var de frivillige, som havde udviklet en læsion efter den første LZ og det ene helbredte tilfælde fra naturlig infektion, fuldstændig immune og udviklede ikke en ny læsion ved levende udfordring. Alle frivillige uden CL-historie og dem, der ikke havde udviklet læsioner i det tidligere forsøg, var ikke immune og udviklede en læsion. Forløbet af læsionsudvikling svarede til det, der blev observeret under det første LZ-forsøg. Dette bekræfter, at LZ kan bruges effektivt og reproducerbart som et værktøj til at evaluere beskyttelsen induceret af en kandidatvaccine. Derudover giver LZ immunitet mod re-infektion, hvis kandidatvaccinen ikke gør det (19). Efter disse undersøgelser blev et TDR-sponsoreret, enkeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg med betegnelsen LZ3 udført for at vurdere sikkerheden, immunogeniciteten og effektiviteten af ​​fire forskellige doser af alun-ALM (10.100, 200 og 320 ug ALM) plus 1/ 10. af BCG mod CL forårsaget af leishmanisering. Målprøvestørrelsen (N = 30 i hver arm) blev beregnet i henhold til 80 % effekt ved 0,05 konfidensniveau, 50 % beskyttelse mod LZ, 60 % indtagelsesrate af LZ i placebokontrolgruppen (takehastighed = læsionsudvikling med ulceration ) og et tab på 10 % at følge op. Disse antagelser var baseret på resultaterne af to tidligere leishmaniseringsforsøg (benævnt LZ1 og LZ2) hos raske frivillige, der brugte den samme levende parasit (stabilat), som blev produceret i 1997, standardiseret og holdt frosset i flydende N2 indtil brug. Retssagen blev indledt i 2001 efter betydelig forsinkelse. Tidspunktet for vurdering af effektivitet blev sat til dag 135 og 184 (75 og 124 dage efter levende udfordring) baseret på to tidligere LZ-forsøg med anvendelse af det samme stabilat. Men på grund af mangel på aktiv læsionsudvikling blev protokollen ændret for at vurdere resultatet på et senere tidspunkt. Denne retssag led under store vanskeligheder. Vigtigst er det, at problemerne med den levende udfordringsvirulens, som førte til en signifikant mindre end forventet optagelsesrate (ca. 45 % i stedet for de forventede 80-100 %), gjorde den besluttede prøvestørrelse utilstrækkelig til vurdering af vaccineeffektivitet. På trods af inkonklusive effektivitetsresultater viste dette forsøg imidlertid klart sikkerheden ved forskellige doser af alun-ALM+BCG. For at evaluere effektiviteten af ​​denne kandidatvaccine korrekt, blev det besluttet at gentage forsøget.

Risici og potentielle fordele:

Som observeret i tidligere forsøg i Sudan og Iran, er risici forbundet med en enkelt injektion af alun-ALM+BCG begrænset til lokale reaktioner lige fra induration til sårdannelse. Disse læsioner skyldes BCG-injektionen, der anvendes som adjuvans og har en tendens til at hele inden for 30-40 dage. Tilsvarende er risici forbundet med LZ, observeret i LZ1, LZ2 og LZ3, lokale læsioner, som heler spontant og normalt efterlader et ar. Som tidligere nævnt er LZ som beskyttelsesmetode eftertragtet af beboere i endemiske områder, som ellers ville være udsat for en meget høj chance for naturlig infektion og deraf følgende flere læsioner i ansigt, hænder eller andre udsatte dele af kroppen. I dette kliniske forsøg ville LZ føre til beskyttelse hos personer, som ikke ville være immune som følge af injektionen/injektionen med kandidatvaccinen.

Begrundelse for forsøget Det kliniske forsøg, der er skitseret i denne protokol, foreslås til at evaluere sikkerhed, immunogenicitet og effektivitet af en enkelt og dobbelt intradermal injektion af 200 ug Alun-præcipiteret autoklaveret L. major (Alum-ALM) plus BCG-vaccine hos raske iranske frivillige. , med høj risiko for CL på grund af L. major efterfulgt af leishmanisering. En komparatorgruppe vil modtage saltvand i stedet for kandidatvaccinen, og denne gruppe vil bestemme hastigheden for den levende udfordring. En anden sammenligningsgruppe vil modtage BCG på en dobbeltblind måde.

Forsøgsmål og formål Primære mål At yderligere evaluere sikkerheden ved enkelt- såvel som dobbelte injektioner af Alum-ALM (200 ug Leishmania-protein) blandet med 1/10. dosis af BCG-vaccine inden for 30 dage efter booster-injektion i iranske frivillige efterfulgt af live udfordring med L. major til vurdering af beskyttelse.

For at bestemme beskyttelsen induceret mod levende udfordring ved dobbelt injektion af Alum-ALM blandet med BCG 30 dage efter sidste vaccination.

For at bestemme, om en booster-injektion af Alum-ALM + BCG inducerer højere immunologiske responser målt ved hudtest.

Beskyttelse er defineret som fraværet af udvikling af ulcerøs læsion (i overensstemmelse med CL) på dag 180 + 15 efter leishmanisering på stedet for LZ.

Primære endepunkter Forekomst af lokale og/eller systemiske bivirkninger (AE'er) inden for 30 dage efter vaccination vurderet ved interview, fysisk undersøgelse.

Procentdel af frivillige beskyttet mod CL (fravær af en læsion) sammenlignet med kontroller på dag 180 + 15 efter LZ.

Dosisregimer Kohorte 1. Dobbeltinjektioner (30 dages mellemrum) af Alum-ALM 200 ug blandet med 1/10 af den normale dosis BCG (n = 50).

Kohorte 2. Dobbeltinjektioner (30 dages mellemrum) af 1/10 af den normale dosis af BCG (n = 50).

Kohorte 3. Dobbeltinjektioner af komparator (= BCG-fortynder alene) som kontrol (n = 50) Det forventes, at alle læsioner induceret ved vaccination vil være helet før dag 60 (dag for LZ). Alle berettigede frivillige vil modtage LZ med samme stabilat på dag 60. Frivillige vil blive overvåget i mindst 240 dage eller indtil læsionerne induceret af leishmanisering er fuldstændig helet).