Az elölt Leishmania vakcina biztonságossági/hatékonysági kísérlete önkénteseknél, Leishmaninra nem reagálva

Háttérinformációk A Leishmaniasis a protozoa parazita, a Leishmania különböző fajai által előidézett változatos klinikai megnyilvánulásokat foglalja magában, amelyeket fertőzött nőstény homoklegyek harapásai terjesztenek. A járványügyi jellemzők sokfélesége miatt a vektorok és a tározók elleni védekezés nem praktikus, költséges, és általában a betegségben leginkább szenvedő országok lehetőségeit meghaladó politikai környezetet és infrastruktúrát igényel. A WHO/TDR célja egy biztonságos és hatékony vakcina kifejlesztése volt, amely helyben előállítható, és ezáltal megfizethető a legszegényebb fejlődő országok lakossága számára.

Az 1930-as és 40-es évektől kezdődően latin-amerikai tudósok egész elpusztított parazitát használtak a leishmaniasis elleni vakcinaként (1). Az elmúlt néhány évtizedben számos országban tanulmányozták a vakcina különböző formáit, adjuvánssal vagy anélkül profilaxisra vagy terápiára (2), egyik sem volt hatékony a megelőzésre, de megfigyelték az immunkemoterápia hatékonyságát (3). Az elmúlt évtizedben különböző, elölt L. major plusz BCG készítményeket állítottunk elő és teszteltünk. Az autoklávozott L. majort (ALM) BCG-vel keverve (a tuberkulózis elleni vakcinaként szokásosan alkalmazott dózis 1/10-e) számos klinikai vizsgálatban alaposan tanulmányozták. Az ALM + BCG készítmény biztonságosnak és immunogénnek bizonyult (4-8). Ennek a vakcinajelöltnek a CL vagy VL elleni egyszeri vagy kétszeres dózisával végzett III. fázisú kísérletei azonban nem mutattak szignifikáns általános védelmet az önmagában végzett BCG-vel végzett immunizáláshoz képest (6-8). Még három injekció sem nyújtott kellő védelmet a bőrleishmaniasis (CL) ellen.

Az ALM + BCG immunogenitásának fokozása érdekében az ALM-et timsóhoz (alumínium-hidroxidhoz) adszorbeálták, és a kapott timsó-ALM-et összekeverték BCG-vel, hogy új készítményt állítsanak elő ehhez a vakcinához. Valójában timsó hozzáadása az ALM-hez fokozott immunogenitáshoz vezet. Kimutatták, hogy az ALM egyetlen injekciója timsóba plusz IL-12 védelmet indukált Rhesus majmokban a CL ellen (10). Hasonlóképpen, az Alum-ALM + BCG megvédte a Langur majmokat a zsigeri leishmaniasis ellen (11).

Az Alum-ALM (10-400 ug Leishmania fehérje) egyszeri intradermális injekciója 1/10-ed normál dózisú BCG-vel kevert 2 dózisnövelő vizsgálatának eredménye a legmagasabb bőrteszt konverziót mutatta a Leishmania vakcinával végzett eddigi kísérletekben. (12). Az önkéntesek biztonsági paramétereit az oltás után 90 napig szorosan ellenőrizték a helyi és szisztémás mellékhatások szempontjából. A mellékhatások minimálisak voltak, és az injekció beadásának helyére korlátozódtak. Nem észleltek szisztémás mellékhatást. A második, TDR által szponzorált szudáni vizsgálatban 10, 100 és 320 ug fehérjét és BCG-t teszteltek, az eredmények megerősítették az timsó-ALM+BCG vakcina immunogenitását. Így a timsóval kicsapott ALM 1/10 BCG-vel keverve biztonságos vakcinának tűnik, és megfelelő jelölt a további fejlesztéshez.

Leishmanizáció (LZ):

Az élő virulens Leishmania-val történő beoltás a természetes fertőzés megelőzése céljából lézió létrehozására – ami általában többszörös elváltozást eredményez a test szabaddá váló részein – leishmanizációnak (LZ) nevezik. Általában a CL-ből való felépülés védelmet nyújt a jövőbeni fertőzésekkel szemben (14). Az elmúlt negyven év során a sejtmentes tenyészetben termesztett L. major promastigotákat leishmanizálásra használták Izraelben (15) és Iránban (16), valamint Üzbegisztánban (17) egy magas kockázatú populációban. A 80-as években az iráni-iraki háború során megelőző intézkedésként becslések szerint kétmillió emberen végeztek hatalmas LZ-t Iránban (16). Ez a gyakorlat azonban a háború után megszűnt az időnkénti hosszan tartó sérülések és a szabványosított gyártás nehézségei miatt a háborút közvetlenül követő körülmények között.

Az LZ, mint élő kihívás a leishmaniasis-jelölt vakcinák hatékonysági vizsgálataiban, jelentős idő- és költségmegtakarítást eredményezne azáltal, hogy drámai módon csökkenti a követési időt, a logisztikai igényeket és a szükséges mintaméretet (ezáltal kevesebb résztvevőt tesz ki az új vakcinajelölt potenciális kockázatainak). Az LZ-vel végzett kihívásvizsgálatok lehetőséget adnának az immunológiai válaszok teljes körű tanulmányozására is, mivel a minta mérete jóval kisebb, mint a terepi hatékonysági vizsgálatokban; így lehet keresni olyan védelmi korrelációkat, amelyek felhasználhatók a vakcina későbbi értékelése és kiválasztása során. Bár sok ismeretes a kísérleti leishmaniasis immunmechanizmusairól, a védő immunitás helyettesítő markereit a mai napig nem állapították meg emberekben. Nagyon nehéz és költséges ilyen markereket keresni a terepi hatékonysági vizsgálatok során, különösen, ha a gyerekek a veszélyeztetett populáció.

Ezen túlmenően, az LZ, mint élő kihívás az endémiás gócokban végzett vakcina-hatékonysági vizsgálatokban, két célt szolgálna: a) a vakcinajelölt védőhatékonyságának értékelését és b) a recipiensek védelmét a természetben előforduló CL-vel szemben, amely általában többszörös elváltozások az arcon, ill. a test egyéb kitett részeit. Ennélfogva minden résztvevő védett lesz, akár a vakcinajelölt, akár az LZ által.

Az LZ előzetes, biztonsági és immunogenitási vizsgálatai:

A nagyszabású terepi hatékonysági kísérletek előtt (vagy esetleg helyette) leishmaniasis elleni különböző vakcinajelöltek értékelésére szolgáló reprodukálható kihívásrendszer kifejlesztésének első lépéseként végzett előzetes vizsgálatok során a Razi Intézetben fagyasztott élő Leishmania majort állítottak elő (oltásonként 5 x 105 promastigóta). ) élő provokációs oltóanyagként való használatra (19). Egy klinikai vizsgálatban, amely az LZ biztonságosságát és immunogenitását, valamint a mesterséges fertőzésből származó elváltozások kialakulását vizsgálta, 23 felnőtt férfi iráni önkéntest választottak ki és leishmanizáltak (19). A léziófejlődést minden önkéntesnél havonta kétszer ellenőrizték és rögzítették, és a teljes gyógyulásig minden egyes utóellenőrzési látogatáskor képet készítettek. Az önkéntesek 83 százalékánál (19/23) alakult ki elváltozás az LZ után (17/23 az LZ után 60 napon belül). A legnagyobb fekély mérete 17,5 mm volt. A leghosszabb gyógyulási időszak 285 nap volt (egy önkéntesnél). Az LZ-vel kapcsolatos és orvosi ellátást igénylő súlyos mellékhatást nem észleltek vagy jelentettek. Egy második vizsgálatban az LZ-t 20 önkéntesen alkalmazták, köztük 14 egyénnél az első vizsgálatból (11-en korábban elváltozás alakult ki, 3-nál nem). Az eredmények az élő fertőzés és a természetes fertőzés közötti hasonlóságot mutatták be. Valójában azok az önkéntesek, akiknél az első LZ és a természetes fertőzésből egy gyógyult eset után lézió alakult ki, teljesen immunisak voltak, és nem alakult ki új lézió élő fertőzés hatására. Az összes önkéntes, akinek a kórtörténetében nem fordult elő CL, és akiknél az előző vizsgálat során nem alakult ki elváltozás, nem volt immunis, és lézió alakult ki. A lézió kialakulásának lefolyása hasonló volt az első LZ-vizsgálat során megfigyelthez. Ez megerősíti, hogy az LZ hatékonyan és reprodukálhatóan használható a vakcinajelölt által kiváltott védelem értékelésére. Ezenkívül az LZ immunitást biztosít az újrafertőződés ellen, ha a vakcinajelölt ezt nem tenné meg (19). Ezeket a vizsgálatokat követően egy TDR által szponzorált, egy-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyet LZ3-nak neveztek el, hogy felmérjék négy különböző dózisú timsó-ALM (10 100, 200 és 320 ug ALM) plusz 1/ A BCG 10. pontja a leishmanizáció által okozott CL ellen. A célmintanagyságot (N = 30 mindkét karon) a 80%-os teljesítmény alapján számítottuk ki 0,05-ös konfidenciaszint mellett, 50%-os védelem LZ-vel szemben, 60%-os LZ-felvételi arány a placebo kontrollcsoportban (felvételi arány = fekélyes lézió kialakulása). ) és 10%-os veszteség követhető. Ezek a feltételezések két korábbi leishmanizációs kísérlet (LZ1 és LZ2 jelöléssel) eredményein alapultak, egészséges önkénteseken ugyanazt az élő parazitát (stabilátot) használva, amelyet 1997-ben termeltek, standardizáltak és felhasználásig folyékony N2-ben fagyasztottak. A per 2001-ben, jelentős késéssel indult. A hatásosság értékelésének időpontját a 135. és 184. napon (75. és 124. nappal az élő fertőzés után) határozták meg két korábbi LZ-vizsgálat alapján, ugyanazt a stabilitást alkalmazva. Az aktív léziók kialakulásának csekélysége miatt azonban a protokollt módosították, hogy egy későbbi időpontban értékeljék az eredményt. Ez a tárgyalás komoly nehézségekkel küzdött. A legfontosabb az, hogy az élő fertőzés virulenciájával kapcsolatos problémák, amelyek a vártnál lényegesen alacsonyabb felvételi arányhoz vezetnek (körülbelül 45% a várt 80-100% helyett), a meghatározott mintaméretet elégtelenné tették a vakcina hatékonyságának értékeléséhez. A nem meggyőző hatékonysági eredmények ellenére azonban ez a vizsgálat egyértelműen bebizonyította a különböző dózisú timsó-ALM+BCG biztonságosságát. A vakcinajelölt hatékonyságának megfelelő értékelése érdekében a kísérlet megismétlése mellett döntöttek.

Kockázatok és lehetséges előnyök:

Amint azt a korábbi szudáni és iráni vizsgálatok során megfigyelték, az timsó-ALM+BCG egyszeri injekciójával kapcsolatos kockázatok a helyi reakciókra korlátozódnak, a bekeményedéstől a fekélyesedésig. Ezek az elváltozások az adjuvánsként használt BCG injekciónak köszönhetőek, és általában 30-40 napon belül gyógyulnak. Hasonlóképpen, az LZ-vel kapcsolatos kockázatok, amelyeket az LZ1, LZ2 és LZ3 esetében figyeltek meg, olyan helyi elváltozások, amelyek spontán gyógyulnak, és általában heget hagynak maguk után. Amint azt korábban említettük, az LZ-t mint védekezési módszert az endémiás területek lakosai keresik, akik egyébként nagyon nagy eséllyel lennének kitéve a természetes fertőzésnek, és ennek következtében többszörös elváltozásoknak az arcon, a kezeken vagy a test más kitett részein. Ebben a klinikai vizsgálatban az LZ védelmet biztosít azoknál az egyéneknél, akik nem lennének immunisak a vakcinajelölt injekció(k) következtében.

A vizsgálat indoklása Az ebben a protokollban felvázolt klinikai vizsgálat célja 200 ug timsóval kicsapott autoklávozott L. major (Alum-ALM) plusz BCG vakcina egyszeri és kétszeri intradermális injekciójának biztonságosságának, immunogenitásának és hatékonyságának értékelése egészséges iráni önkénteseken. , a CL magas kockázata az L. major miatt, amelyet leishmanizáció követ. Egy összehasonlító csoport sóoldatot kap a vakcinajelölt helyett, és ez a csoport határozza meg az élő fertőzés felvételi arányát. Egy másik összehasonlító csoport kettős vak módszerrel kap BCG-t.

A vizsgálat céljai és célja Elsődleges célkitűzések Alum-ALM (200 ug Leishmania fehérje) 1/10-ed adag BCG vakcinával kevert egyszeri és kettős injekcióinak biztonságosságának további értékelése iráni önkénteseknél az emlékeztető injekciót követő 30 napon belül. élő kihívás L. majorral a védettség értékeléséhez.

A BCG-vel kevert Alum-ALM kétszeres injekciójával az utolsó vakcináció után 30 nappal az élő fertőzéssel szemben kiváltott védelem meghatározása.

Annak megállapítására, hogy az Alum-ALM + BCG emlékeztető injekciója magasabb immunológiai választ indukál-e bőrteszttel mérve.

A védelem a fekélyes lézió kialakulásának hiánya (a CL-nek megfelelően) a 180. és 15. napon az LZ helyén végzett leishmanizációt követően.

Elsődleges végpontok A helyi és/vagy szisztémás nemkívánatos események (AE) előfordulása az oltást követő 30 napon belül interjúval, fizikális vizsgálattal értékelve.

A CL (elváltozás hiánya) ellen védett önkéntesek százalékos aránya a kontrollokhoz képest az LZ utáni 180. + 15. napon.

Adagolási rend 1. kohorsz. Dupla injekciók (30 nap különbséggel) Alum-ALM 200 ug-ot a normál adag BCG 1/10-ével keverve (n = 50).

2. kohorsz. Dupla injekciók (30 nap különbséggel) a normál BCG dózis 1/10-ével (n = 50).

3. kohorsz. A Comparator (= BCG hígító önmagában) dupla injekciója kontrollként (n = 50) Várható, hogy a vakcináció által kiváltott összes lézió a 60. nap (az LZ napja) előtt meggyógyul. Minden jogosult önkéntes ugyanazzal a stabilitással LZ-t kap a 60. napon. Az önkénteseket legalább 240 napig megfigyeljük, vagy amíg a leishmanizáció által kiváltott elváltozások teljesen meg nem gyógyulnak).