Essai d'innocuité/efficacité du vaccin contre la leishmanie tuée chez des volontaires sans réponse à la leishmanine

Informations générales Les leishmanioses englobent diverses manifestations cliniques produites par différentes espèces du parasite protozoaire, Leishmania, transmis par les piqûres de phlébotomes femelles infectées. En raison de la diversité des caractéristiques épidémiologiques, la lutte contre les vecteurs et les réservoirs est peu pratique, coûteuse et nécessite généralement un environnement politique et des infrastructures au-delà des moyens des pays les plus touchés par cette maladie. L'objectif de l'OMS/TDR était de mettre au point un vaccin sûr et efficace, qui puisse être produit localement et donc abordable pour les populations des pays en développement les plus pauvres.

À partir des années 1930 et 1940, les scientifiques latino-américains ont utilisé le parasite entier tué comme vaccin contre la leishmaniose (1). Différentes formes de vaccin, avec ou sans adjuvant pour la prophylaxie ou la thérapie ont été étudiées dans plusieurs pays au cours des dernières décennies (2), aucune n'a été efficace pour la prophylaxie, mais une efficacité a été observée pour l'immuno-chimiothérapie (3). Au cours de la dernière décennie, nous avons produit et testé différentes préparations de L. major tué plus BCG. La L. major autoclavée (ALM) mélangée à du BCG (1/10e de la dose normalement utilisée comme vaccin contre la tuberculose) a fait l'objet d'études approfondies dans plusieurs essais cliniques. La formulation ALM + BCG s'est avérée sûre et immunogène (4-8). Cependant, les résultats de plusieurs essais de phase III avec une dose unique ou double de ce vaccin candidat contre la LC ou la LV n'ont pas montré de protection globale significative par rapport à l'immunisation par le BCG seul (6-8). Même trois injections n'étaient pas suffisamment protectrices contre la leishmaniose cutanée (CL).

Afin d'améliorer l'immunogénicité de l'ALM + BCG, l'ALM a été adsorbé sur de l'alun (hydroxyde d'aluminium) et l'alun-ALM résultant a été mélangé avec du BCG pour produire une nouvelle formulation pour ce vaccin. En effet, l'ajout d'alun à l'ALM conduit à une immunogénicité accrue. Il a été démontré qu'une seule injection d'ALM dans l'alun plus IL-12 induisait une protection chez les singes rhésus contre CL (10). De même, Alum-ALM + BCG a protégé les singes Langur contre la leishmaniose viscérale (11).

Les résultats de 2 essais à doses croissantes d'une seule injection intradermique d'alun-ALM (10 à 400 ug de protéines de Leishmania) mélangés à 1/10e de dose normale de BCG ont montré la conversion de test cutané la plus élevée observée dans tous les essais de vaccin contre Leishmania jusqu'à présent (12). Les paramètres de sécurité des volontaires ont été étroitement surveillés pendant 90 jours après la vaccination pour les effets secondaires locaux et systémiques. Les effets secondaires étaient minimes et limités au site d'injection. Aucun effet secondaire systémique n'a été enregistré. Dans le deuxième essai parrainé par le TDR au Soudan, 10, 100 et 320 ug de la protéine plus BCG ont été testés avec des résultats confirmant l'immunogénicité du vaccin alun-ALM+BCG. Ainsi, l'ALM précipité à l'alun mélangé à 1/10e de BCG semble constituer un vaccin sûr et un candidat approprié pour un développement ultérieur.

Leishmanisation (LZ):

L'inoculation avec des Leishmania virulents vivants pour produire une lésion dans le but de prévenir une infection naturelle - qui entraîne généralement de multiples lésions sur les parties exposées du corps - est connue sous le nom de leishmanisation (LZ). En règle générale, la guérison de CL conduit à une protection contre une infection future (14). Au cours des quarante dernières années, des promastigotes de L. major cultivés en culture acellulaire ont été utilisés pour la leishmanisation en Israël (15) et en Iran (16) ainsi que dans une population à haut risque en Ouzbékistan (17). Une LZ massive a été réalisée sur environ deux millions de personnes en Iran à titre préventif pendant la guerre Iran-Irak dans les années 80 (16). Cependant, cette pratique a été abandonnée après la guerre en raison de lésions occasionnelles de longue durée et des difficultés de production standardisée dans les circonstances qui ont immédiatement suivi la guerre.

La LZ en tant que défi en direct dans les essais d'efficacité des vaccins candidats contre la leishmaniose entraînerait des économies de temps et d'argent considérables en réduisant considérablement le temps de suivi, les exigences logistiques et la taille de l'échantillon requis (exposant ainsi moins de participants aux risques potentiels d'un nouveau vaccin candidat). Les études de provocation avec LZ fourniraient également l'opportunité d'étudier complètement les réponses immunologiques car la taille de l'échantillon est beaucoup plus petite que celle des essais d'efficacité sur le terrain ; par conséquent, on peut rechercher des corrélats de protection qui pourraient être utilisés dans l'évaluation et la sélection ultérieures des vaccins. Bien que l'on en sache beaucoup sur les mécanismes immunitaires de la leishmaniose expérimentale, des marqueurs de substitution de l'immunité protectrice n'ont pas été établis chez l'homme à ce jour. Il est très difficile et coûteux de rechercher de tels marqueurs dans les essais d'efficacité sur le terrain, en particulier si les enfants sont la population à risque cible.

De plus, la LZ en tant que provocation en direct dans les essais d'efficacité du vaccin candidat réalisés dans des foyers endémiques aurait deux objectifs : a) évaluer l'efficacité protectrice du candidat vaccin et b) protéger les receveurs contre la CL d'origine naturelle, généralement de multiples lésions sur le visage ou autres parties exposées du corps. Ainsi, tous les participants seront protégés, soit par le vaccin candidat, soit par LZ.

Essais préliminaires, d'innocuité et d'immunogénicité de LZ :

Dans des études préliminaires comme première étape pour développer un système de provocation reproductible pour évaluer divers vaccins candidats contre la leishmaniose avant (ou éventuellement à la place) des essais d'efficacité sur le terrain à grande échelle, Leishmania major vivant congelé a été produit à l'Institut Razi (5 x 105 promastigotes par inoculation ) pour une utilisation en tant qu'inoculums vivants de provocation (19). Dans un essai clinique visant à étudier l'innocuité et l'immunogénicité de la LZ et le développement de lésions résultant d'une infection artificielle, 23 hommes volontaires iraniens adultes ont été sélectionnés et leishmanisés (19). L'évolution des lésions chez tous les volontaires a été contrôlée et enregistrée deux fois par mois et une photo a été prise à chaque visite de suivi jusqu'à la guérison complète. Quatre-vingt-trois pour cent (19/23) des volontaires ont développé des lésions après LZ (17/23 dans les 60 jours suivant LZ). La plus grande taille d'ulcère était de 17,5 mm. La période de cicatrisation la plus longue était de 285 jours (chez un volontaire). Aucun effet indésirable grave lié au LZ et nécessitant des soins médicaux n'a été observé ou rapporté. Dans un deuxième essai, la LZ a été utilisée chez 20 volontaires, dont 14 personnes du premier essai (11 avaient déjà développé une lésion et 3 non). Les résultats ont démontré la similarité entre le challenge vivant et l'infection naturelle. En effet, les volontaires qui avaient développé une lésion après le premier LZ et le seul cas guéri d'une infection naturelle étaient totalement immunisés et n'ont pas développé de nouvelle lésion lors d'une provocation en direct. Tous les volontaires sans antécédents de CL et ceux qui n'avaient pas développé de lésions lors de l'essai précédent n'étaient pas immunisés et ont développé une lésion. L'évolution de la lésion était similaire à celle observée lors du premier essai LZ. Cela confirme que la LZ peut être utilisée de manière efficace et reproductible comme outil pour évaluer la protection induite par un vaccin candidat. De plus, LZ confère une immunité à la réinfection, si le vaccin candidat ne parvient pas à le faire (19). À la suite de ces études, un essai contrôlé randomisé en simple aveugle, parrainé par le TDR et désigné LZ3, a été réalisé pour évaluer l'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité de quatre doses différentes d'alun-ALM (10, 100, 200 et 320 ug d'ALM) plus 1/ 10e de BCG contre CL causée par la leishmanisation. La taille de l'échantillon cible (N = 30 dans chaque bras) a été calculée selon une puissance de 80 % à un niveau de confiance de 0,05, une protection de 50 % contre LZ, un taux de prise de 60 % de LZ dans le groupe témoin placebo (taux de prise = développement de lésions avec ulcération ) et une perte de 10 % au suivi. Ces hypothèses étaient basées sur les résultats de deux essais de leishmanisation précédents (désignés LZ1 et LZ2) chez des volontaires sains utilisant le même parasite vivant (stabilat), qui a été produit en 1997, standardisé et conservé congelé dans du N2 liquide jusqu'à son utilisation. Le procès a été lancé en 2001 après un retard considérable. Le moment de l'évaluation de l'efficacité a été fixé aux jours 135 et 184 (75 et 124 jours après la provocation vivante) sur la base de deux essais LZ précédents utilisant le même stabilat. Cependant, en raison de la rareté du développement des lésions actives, le protocole a été modifié pour évaluer le résultat à une date ultérieure. Ce procès souffrit de difficultés majeures. Plus important encore, les problèmes liés à la virulence de l'épreuve vivante, qui entraînent un taux de prise nettement inférieur aux attentes (environ 45 % au lieu des 80 à 100 % attendus), ont rendu la taille de l'échantillon décidée insuffisante pour l'évaluation de l'efficacité du vaccin. Cependant, malgré des résultats d'efficacité non concluants, cet essai a clairement démontré l'innocuité de différentes doses d'alun-ALM+BCG. Afin d'évaluer correctement l'efficacité de ce candidat-vaccin, il a été décidé de répéter l'essai.

Risques et avantages potentiels :

Comme observé lors d'essais antérieurs au Soudan et en Iran, les risques associés à une seule injection d'alun-ALM+BCG se limitent à des réactions locales allant de l'induration à l'ulcération. Ces lésions sont dues à l'injection de BCG utilisée comme adjuvant et tendent à cicatriser en 30 à 40 jours. De même, les risques associés à LZ, observés dans LZ1, LZ2 et LZ3, sont des lésions locales qui guérissent spontanément, laissant le plus souvent une cicatrice. Comme indiqué précédemment, la LZ en tant que méthode de protection est recherchée par les résidents des zones endémiques qui seraient autrement exposés à un risque très élevé d'infection naturelle et à de multiples lésions résultantes sur le visage, les mains ou d'autres parties exposées du corps. Dans cet essai clinique, la LZ conduirait à une protection chez les individus qui ne seraient pas immunisés à la suite de la ou des injection(s) avec le vaccin candidat.

Justification de l'essai L'essai clinique décrit dans ce protocole est proposé pour évaluer l'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité d'une et deux injections intradermiques de 200 ug de L. major autoclavé précipité à l'alun (alun-ALM) plus le vaccin BCG chez des volontaires iraniens sains , à haut risque de LC due à L. major suivi de leishmanisation. Un groupe de comparaison recevra une solution saline au lieu du vaccin candidat et ce groupe déterminera le taux de prise pour le test en direct. Un autre groupe de comparaison recevra le BCG en double aveugle.

Objectifs et but de l'essai Objectifs principaux Évaluer plus avant l'innocuité des injections simples et doubles d'Alum-ALM (200 ug de protéine de Leishmania) mélangées à 1/10e dose de vaccin BCG dans les 30 jours suivant l'injection de rappel chez des volontaires iraniens, suivies de provocation en direct avec L. major pour l'évaluation de la protection.

Déterminer la protection induite contre l'épreuve vivante par double injection d'Alun-ALM mélangé au BCG 30 jours après la dernière vaccination.

Déterminer si une injection de rappel d'Alun-ALM + BCG induit des réponses immunologiques plus élevées mesurées par test cutané.

La protection est définie comme l'absence de développement de lésions ulcéreuses (conforme à la CL) aux jours 180 + 15 après la leishmanisation au site de LZ.

Critères principaux Apparition d'événements indésirables (EI) locaux et/ou systémiques dans les 30 jours suivant la vaccination évalués par entretien, examen physique.

Pourcentage de volontaires protégés contre CL (absence de lésion) par rapport aux témoins au jour 180 + 15 après LZ.

Schémas posologiques Cohorte 1. Doubles injections (à 30 jours d'intervalle) d'Alun-ALM 200 ug mélangé à 1/10 de la dose normale de BCG (n = 50).

Cohorte 2. Doubles injections (à 30 jours d'intervalle) de 1/10 de la dose normale de BCG (n = 50).

Cohorte 3. Doubles injections de comparateur (= diluant BCG seul) comme contrôle (n = 50) On s'attend à ce que toutes les lésions induites par la vaccination soient guéries avant le jour 60 (jour de LZ). Tous les volontaires éligibles recevront LZ avec le même stabilate au jour 60. Les volontaires seront suivis pendant un minimum de 240 jours ou jusqu'à ce que les lésions induites par la leishmanisation soient complètement cicatrisées).