Defibrilátory ke snížení rizika díky vyhodnocení zobrazení magnetickou rezonancí (DETERMINE)

Detailní popis:

Využití terapie ICD vedlo k významnému snížení úmrtnosti u osob s nejvyšším rizikem náhlé srdeční smrti, jako jsou pacienti po srdeční zástavě a pacienti se symptomatickými setrvalými ventrikulárními arytmiemi. Pacienti s ICHS a pokročilou dysfunkcí LK (EF <35 %) také profitují z ICD. Přestože jsou tito pacienti vystaveni vysokému riziku, představují pouze malé procento populace, která náhle zemře. I když existuje mnoho testů, které byly použity pro stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti, dva, které prokázaly klinickou užitečnost, jsou stanovení ejekční frakce levé komory a přítomnost indukovatelnosti komorové tachykardie během programované elektrické stimulace prováděné jako součást EP testování. Užitečnost těchto testů pravděpodobně vyplývá z jejich schopnosti vybrat pacienty, kteří mají požadovaný substrát umožňující trvalé ventrikulární tachyarytmie. Ukázalo se, že komorová tachykardie se vyskytuje častěji u větších infarktů. Ejekční frakce souvisí s velikostí infarktu; pravděpodobně čím větší je oblast infarktu, tím nižší je ejekční frakce. Elektrofyziologické testování přímo stanoví přítomnost substrátu skutečnou indukcí komorové tachykardie.

Velkým omezením elektrofyziologické programované stimulace je vysoký počet falešně negativních nálezů. V ohrožení tak zůstává značný počet pacientů bez indukovatelné arytmie. CE-MRI poskytuje funkční informace (EF, objemy LV, hmota LV atd.), což je rutina při počátečním hodnocení pacientů po IM, a navíc poskytuje podrobnou geometrii tkáně jizvy. Existuje jasná souvislost mezi indukovatelnými arytmiemi a velikostí jizvy, která až do vývoje srdeční MRI nebyla u lidí pozorována. Použití srdeční MRI prokázalo, že ačkoli většina pacientů s velkým IM byla indukovatelná, malý, ale významný počet pacientů, kteří zůstávají v riziku, nebyl indukovatelný. Existovala také souvislost mezi úmrtím a velikostí infarktu u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory, ale bez prokázané ICHS.

Centrum pro zdravotnické služby (CMS) nedávno rozhodlo v rozhodnutí o pokrytí, že pacienti s dysfunkcí levé komory, srdečním selháním a ejekční frakcí < 35 % by měli nárok na ICD, pokud jsou zapsáni v prospektivním registru. . Pacienti s ejekční frakcí LK větší než 35 % nebo bez srdečního selhání a ejekční frakce nad 30 % představují obtížnější dilema managementu. Protože však k většině srdečních zástav mimo nemocnice dochází u pacientů s EF > 35 %, je léčba těchto pacientů klíčová při řešení epidemiologického problému náhlé srdeční smrti.

Primárním cílem této studie je otestovat hypotézu, že léčba pomocí ICD kombinovaná s léčebnou terapií zlepšuje dlouhodobé přežití ve srovnání se samotnou léčebnou terapií u pacientů s CAD, infarktovou hmotou větší nebo rovnou 10 % levé komory a levé komory ventrikulární dysfunkce, kteří nemají indikaci pro ICD podle žádného z následujících kritérií. Pacienti musí mít EF > 35 % nebo mít EF 30-35 % a nesmí mít indukovatelnou ventrikulární tachykardii nebo mít srdeční selhání NYHA třídy II nebo vyšší (cílová populace).

Sekundárním cílem je otestovat hypotézu, že terapie pomocí ICD kombinovaná s medikamentózní terapií zlepšuje arytmické přežití ve srovnání se samotnou medikamentózní terapií u pacientů s ICHS, infarktovou hmotou větší nebo rovnou 10 % a dysfunkcí levé komory, kteří nemají indikaci ICD na základě výše popsané cílové populace.

Nábor: Všichni pacienti, kteří mají v anamnéze ischemickou chorobu srdeční (CAD) s dokumentací buď infarktu myokardu (MI) nebo dysfunkce levé komory (LVD), předběžnou ejekční frakci (EF) > 35 % a dříve podstoupili kontrastní vyšetření Studie MRI (CE-MRI) z klinických diagnostických důvodů nebo jako součást vstupního screeningového postupu studie může být dále hodnocena z hlediska způsobilosti pro tuto studii. Navíc pacienti s ejekční frakcí 30-35 % mohou být způsobilí pro studii, pokud v současné době nemají indikaci pro ICD na základě kritérií cílové populace popsaných výše. Tito pacienti mohou mít srdeční selhání NYHA I. třídy, žádnou trvalou VT na holterově monitoru, nebo pokud je přítomna nepřetrvávající VT, v EP studii chybí indukovatelná VT.

Prvních 1550 pacientů, u kterých se zjistí EF > 30 % se srdečním selháním NYHA třídy I nebo 35 % rutinním klinickým hodnocením a kteří mají také IM zahrnující více nebo rovný 10 % celkové hmoty levé komory, bude zařazeno do hlavní randomizovaná část studie. Tito pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin: terapie ICD v kombinaci s lékařskou terapií (skupina ICD) nebo samotná medikamentózní terapie (kontrolní skupina).

Sledování: Návštěvy kliniky jsou vyžadovány každých 6 měsíců až do dokončení studie. Telefonický kontakt je vyžadován každých šest měsíců pro posouzení vitálního stavu a získání nových informací o zdravotním stavu a/nebo zdravotních příhodách. Telefonické hovory se střídají s klinickými návštěvami, takže kontakt s pacientem bude probíhat každé 3 měsíce až do ukončení studie.

Nevyšetřovací registr:

Primárním cílem dílčí studie registru je otestovat hypotézu, že infarktová hmota měřená pomocí kontrastně zesíleného srdečního MRI (CE-MRI) je lepším prediktorem náhlé srdeční smrti než ejekční frakce LK. Registr bude zkoumat infarktovou hmotu měřenou pomocí MRI srdce a ejekční frakce levé komory (EF) jako prediktorů SCD.

Účelem registru je generování hypotéz a na základě nálezů registru se nepředpokládá žádné značení ani jiné indikace.

Účast v registru vyžaduje, aby pacient před zařazením podstoupil MRI srdce s kontrastem. Aby bylo zajištěno konzistentní hodnocení hmoty infarktu, musí studie MRI srdce předložená k určení způsobilosti pro randomizaci splňovat následující kritéria:

1. CE-kardiální MRI musí být získány pomocí zařízení Siemens, General Electric nebo Phillips.
2. Kontrastní látka musí být na bázi gadolinia v dávce dostatečné k vykreslení snímků přijatelné kvality.
3. CE-kardiální MRI musí být k dispozici pro elektronické odeslání do základní laboratoře MRI k analýze.

Pokud se techniky měření infarktové hmoty nebo získávání dat v průběhu zkoušky změní, základní laboratoř a Řídící výbor se mohou rozhodnout změnit některé z výše uvedených parametrů.

Jakmile bude získán souhlas s účastí v registru, pracoviště předá studii CE-MRI do základní laboratoře CE-MRI k analýze za účelem určení umístění v příslušném registru, základní demografické charakteristiky budou shromážděny u všech pacientů v registru. To pomůže při statistické analýze k ověření zobecnitelnosti zjištění. Rozdíly v celkovém přežití mezi těmito skupinami budou také porovnány za použití stejné metodiky jako pro primární cílový bod. Pacienti s implantáty ICD a bez nich budou porovnáni samostatně. Kromě toho budou od všech pacientů v kohortě registru, kteří souhlasí, získány krevní vzorky pro genetické odběry vzorků a testování biomarkerů, aby se zjistilo, zda v populaci registru DETERMINE existuje některý ze substrátů SCD.

Subjekty studie budou každých 6 měsíců kontaktovány e-mailem Endpoint Coordinating Center v Brigham and Women's Hospital v Bostonu, aby zjistily vitální stav a získaly jakékoli nové informace týkající se změny zdravotního stavu nebo výskytu jakýchkoli zdravotních příhod. To podpoří pokračující vztah mezi účastníkem studie a registračním střediskem a může být také použito k připomenutí předmětu studie jeho příští plánované schůzky.

Rozsah a doba trvání zkoušky:

• Až 100 míst pro screening celkem 10 000 pacientů zařadí 1 550 pacientů do randomizované studie z celkem 10 000 pacientů, kteří do registrů přispívají daty a snímky CE-MRI.
• Registrační zápis na web = ~90 subjektů
• Randomizace na místo = 1-3 za měsíc (očekávaný randomizovaný zápis na místo je 20 nebo více pacientů)
• Předpokládaná doba zápisu: 36 měsíců
• 24 měsíců sledování po randomizaci posledního pacienta