Srovnávací studie mezi 3 typy protokolů inzulínové infuze

I. CÍLE VÝZKUMU A SPECIFICKÉ CÍLE

A. Úvod:

Rostoucí důkazy z observačních studií u hospitalizovaných pacientů s diabetem a bez něj ukazují, že hyperglykémie je prediktorem špatného výsledku. Krátkodobě může hyperglykémie nepříznivě ovlivnit rovnováhu tekutin (prostřednictvím glykosurie a dehydratace), zhoršit imunologickou odpověď na infekci a podpořit zánět a endoteliální dysfunkci. Kontrola glykémie pomocí intenzivní inzulínové terapie u pacientů s akutním kritickým onemocněním snižuje riziko multiorgánového selhání a systémových infekcí a snižuje krátkodobou i dlouhodobou mortalitu.

Použití intravenózní infuze inzulínu je preferovaným způsobem podávání inzulínu pro léčbu diabetických subjektů s diabetickou ketoacidózou a neketotickým hyperosmolárním stavem, intraoperační a pooperační péči, pooperační období po operaci srdce a transplantaci orgánů, akutní infarkt myokardu, mrtvici a kritické stavy. pečovatelská nemoc. Některá z těchto situací mohou být charakterizována nebo spojena s těžkou nebo rychle se měnící potřebou inzulinu, generalizovaným otokem pacienta, zhoršenou perfuzí subkutánních míst, požadavkem na podporu tlaku a/nebo užíváním celkové parenterální výživy. V těchto podmínkách byla intravenózní cesta pro podání inzulínu považována za lepší než subkutánní injekce rozděleného smíšeného režimu středního a běžného inzulínu s ohledem na rychlost účinku při kontrole hyperglykémie, celkovou schopnost dosáhnout kontroly glykémie, a co je nejdůležitější, prevenci hypoglykemické epizody. Nedávno bylo v literatuře popsáno několik protokolů pro infuzi inzulínu. Obecně platí, že příkazy k „titraci kapání“ jsou vydávány za účelem dosažení cílového rozmezí glukózy v krvi pomocí zavedeného algoritmu nebo aplikací matematických pravidel ošetřovatelským personálem. Tyto algoritmy a vzorce však mohou být matoucí a obtížně sledovatelné a mohou zvýšit riziko chyb při dávkování. Aby se usnadnila péče o pacienta, inzulinové algoritmy by mohly být umístěny na počítači a použity u lůžka pacienta k řízení ošetřujícího personálu, který aplikuje intravenózní inzulin. Glucommander je jeden takový počítačově odvozený protokol infuze inzulínu, který byl úspěšně použit u více než 5 802 pacientů s diabetem v letech 1984 až 1998.

B. Hypotézy: předpokládáme, že řízení hyperglykémie u hospitalizovaných pacientů pomocí počítačem řízeného protokolu intravenózní infuze (Glucommander) usnadní hladší kontrolu glykémie s nižším výskytem hypoglykemických příhod než léčba podle standardního algoritmu infuze inzulínu nebo jednoduchého vypočítaného infuzního protokolu v kriticky nemocných pacientů na lékařské a chirurgické JIP.

C. Specifický cíl: zjistit rozdíly v glykemické kontrole mezi léčbou pomocí počítačem řízeného protokolu intravenózní infuze (Glucommander), standardního algoritmu infuze inzulínu a jednoduchého vypočítaného infuzního protokolu u kriticky nemocných pacientů na lékařské a chirurgické JIP.

II. VÝCHODISKA A SOUČASNÝ STAV PRÁCE V TERÉNU.

Výsledky několika observačních a intervenčních studií ukazují, že hyperglykémie je spojena se špatnými výsledky v nemocnici, včetně prodlouženého pobytu v nemocnici, infekcí, invalidity po propuštění z nemocnice a úmrtí, a že zlepšení výsledků lze dosáhnout lepší kontrolou glykémie u pacientů s kritickými a chirurgickými zákroky. nemoc. Ačkoli dosud neexistují žádné prokázané mechanismy, které by vysvětlily škodlivé účinky hyperglykémie, celosvětově se zvyšuje úsilí o zlepšení a udržení přísné kontroly glykémie u subjektů s kritickým onemocněním.

V roce 2001 velká prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie z Leuvenu ukázala, že téměř normalizace hladin glukózy v krvi pomocí protokolu intenzivního inzulinu zlepšila klinické výsledky u pacientů přijatých na chirurgické oddělení intenzivní péče. V této studii podávání inzulínu k udržení hladiny glukózy v krvi mezi 80–110 mg/dl snížilo úmrtnost na JIP o 34 % a snížilo riziko multiorgánového selhání, systémové infekce, výskyt akutního selhání ledvin a potřebu krevních transfuzí a prodloužená mechanická ventilační podpora. Intervenční studie na pozadí akutních koronárních příhod prokázaly, že intenzivní inzulinová terapie vedla ke snížení krátkodobé i dlouhodobé mortality. Podobně je dosažení cílené kontroly glukózy v podmínkách kardiochirurgie spojeno se sníženou mortalitou a s významným snížením infekcí hlubokých sternálních ran. Podobně v podmínkách akutního neurologického onemocnění, mrtvice a poranění hlavy rozsáhlé observační a intervenční studie naznačují, že hyperglykémie je spojena se zvýšenou mortalitou a se sníženým neurologickým zotavením. Na základě těchto observačních a intervenčních studií se u pacientů s kritickým onemocněním doporučuje agresivní kontrola hladiny glukózy v krvi. Nedávné stanovisko Americké asociace klinických endokrinologů doporučilo cílové hodnoty glykémie pro hospitalizované pacienty na jednotce intenzivní péče mezi 80 – 110 mg/dl.

Stanovisko American College of Endocrinology podporuje následující indikace pro intravenózní inzulínovou terapii u hospitalizovaných pacientů s diabetem:

• Prodloužené hladovění (> 12 hodin) u diabetu 1. typu
• Závažné onemocnění
• Před velkými chirurgickými zákroky
• Po transplantaci orgánů
• Diabetická ketoacidóza
• Totální parenterální nutriční terapie
• Práce a dodávka
• Infarkt myokardu
• Jiná onemocnění vyžadující rychlou kontrolu glukózy.

Instituce po celém světě používají různé algoritmy infuze inzulínu, které mohou být implementovány ošetřovatelským personálem. Tyto algoritmy usnadňují komunikaci mezi lékaři a sestrami, dosahují včasné korekce hyperglykémie, poskytují metodu pro stanovení rychlosti infuze inzulínu potřebné k udržení krevního cukru v definovaném cílovém rozmezí, zahrnují pravidlo pro dočasné korektivní zvýšení nebo snížení inzulínu. rychlost infuze bez podkompenzace nebo nadměrné kompenzace a umožňují úpravu udržovací rychlosti podle změn citlivosti pacienta na inzulín nebo příjmu sacharidů. Ve většině protokolů infuze inzulínu jsou příkazy „titrovat kapání“ k dosažení cílového rozmezí glukózy v krvi pomocí zavedeného algoritmu nebo aplikací matematických pravidel ošetřujícím personálem. Tyto algoritmy mohou být matoucí a obtížně sledovatelné, což může zvýšit riziko chyb.

Pro usnadnění péče o pacienty Dr. Davidson a Steed vyvinuli v roce 1984 Glucommander, počítačový systém pro kontrolu glykémie u hospitalizovaných pacientů. Tento počítačově řízený infuzní systém inzulinu řídí podávání intravenózního inzulinu v reakci na měření glukózy v krvi u lůžka pacienta. Před zahájením infuze inzulínu musí lékař specifikovat následující parametry: dolní a horní konec cílového rozmezí pro glykémii, počáteční faktor nebo multiplikátor a maximální časový interval mezi měřeními glykémie. Během infuze sestra zadá hodnoty glykémie a počítač doporučí rychlost infuze inzulinu a čas pro kontrolu dalšího měření glykémie. Počáteční infuze inzulinu se řídí vzorcem: inzulin / hodina = multiplikátor x (BG - 60). „Multiplikátor“ je parametr, který se automaticky nastavuje na základě glukózového vzorce a odpovědi na inzulín. Pro většinu dospělých je počáteční multiplikátor 0,02. Glucommander je naprogramován tak, aby nastavil multiplikátor nahoru nebo dolů, pokud jsou hladiny glukózy v krvi nad nebo pod cílovými hodnotami.

Tato studie porovná tři metody srovnání toho, jak je glukóza regulována s inzulinem IV. První metoda používá klouzavou stupnici inzulínu na základě glukózy odebrané v nastavených intervalech. Druhá metoda používá algoritmus, který používá glukózu odebranou v nastaveném intervalu a také to, jak moc se tato glukóza změnila od posledního odběru glukózy, aby se upravilo množství podávaného inzulínu. Algoritmus bere v úvahu, jak rychle se glukóza mění a také jak daleko je glukóza od očekávaných hodnot, aby se zlepšila přesnost množství podávaného inzulínu. Glukocommander je ruční algoritmus, který opět bere v úvahu, jak rychle se glukóza změnila a jak daleko je glukóza od místa, kde chcete být, a přidává další vrstvu, která říká sestře, kdy má načerpat další glukózu, takže pokud glukóza je velmi daleko od očekávané hodnoty, natažení glukózy v kratším časovém období pomůže dosáhnout očekávané glukózy rychleji. Porovnání je, zda metoda dosáhne očekávané glukózy rychleji a jak často bude hladina glukózy nízká. Metody, které zlepšují způsob, jak dostat glukózu na očekávanou hodnotu, nejsou pro pacienta lepší, pokud zvyšují možnost hypoglykémie. Tato studie porovná tři metody regulace glukózy s inzulínem.