Prova comparativa tra 3 tipi di protocolli di infusione di insulina

I. OBIETTIVI DELLA RICERCA E SCOPI SPECIFICI

A. Introduzione:

Prove crescenti da studi osservazionali in pazienti ospedalizzati con e senza diabete indicano che l'iperglicemia è un predittore di esito sfavorevole. A breve termine, l'iperglicemia può influire negativamente sull'equilibrio idrico (attraverso la glicosuria e la disidratazione), compromette la risposta immunologica all'infezione e promuove l'infiammazione e la disfunzione endoteliale. Il controllo della glicemia con terapia insulinica intensiva nei pazienti con malattia critica acuta riduce il rischio di insufficienza multiorgano e infezioni sistemiche e diminuisce la mortalità a breve e lungo termine.

L'uso dell'infusione endovenosa di insulina è la via preferita di somministrazione di insulina per la gestione di soggetti diabetici con chetoacidosi diabetica e stato iperosmolare non chetotico, cure intraoperatorie e postoperatorie, il periodo postoperatorio dopo cardiochirurgia e trapianto di organi, infarto miocardico acuto, ictus e crisi malattia di cura. Alcuni di questi contesti possono essere caratterizzati da, o associati a, fabbisogni insulinici severi o in rapida evoluzione, edema generalizzato del paziente, alterata perfusione dei siti sottocutanei, necessità di supporto pressorio e/o uso di nutrizione parenterale totale. In questi contesti, la via endovenosa per la somministrazione di insulina è stata considerata superiore all'iniezione sottocutanea del regime split-mixed di insulina intermedia e regolare per quanto riguarda la rapidità dell'effetto nel controllo dell'iperglicemia, la capacità complessiva di raggiungere il controllo glicemico e, soprattutto, la prevenzione episodi ipoglicemici. Recentemente sono stati riportati in letteratura diversi protocolli di infusione di insulina. In generale, vengono dati ordini di "titolare fleboclisi" per raggiungere un intervallo glicemico target utilizzando un algoritmo stabilito o mediante l'applicazione di regole matematiche da parte del personale infermieristico. Questi algoritmi e formule, tuttavia, possono essere confusi e difficili da seguire e possono aumentare il rischio di errori di dosaggio. Per facilitare la cura del paziente, gli algoritmi dell'insulina potrebbero essere collocati su un computer e utilizzati al capezzale del paziente per dirigere il personale infermieristico che somministra l'insulina per via endovenosa. Il Glucommander è uno di questi protocolli di infusione di insulina derivato dal computer che è stato utilizzato con successo in oltre 5.802 pazienti con diabete tra il 1984 e il 1998.

B. Ipotesi: ipotizziamo che la gestione dell'iperglicemia ospedaliera con un protocollo di infusione endovenosa computer-guidata (Glucommander) faciliterà un controllo glicemico più regolare con un tasso inferiore di eventi ipoglicemici rispetto al trattamento seguendo un algoritmo standard di infusione di insulina o un semplice protocollo di infusione calcolato in pazienti critici in terapia intensiva medica e chirurgica.

C. Obiettivo specifico: determinare le differenze nel controllo glicemico tra il trattamento con protocollo di infusione endovenosa computer-guidata (Glucommander), un algoritmo standard di infusione di insulina e un semplice protocollo di infusione calcolato in pazienti critici in terapia intensiva medica e chirurgica.

II. CONTESTO E STATO ATTUALE DEL LAVORO NEL SETTORE.

Il risultato di numerosi studi osservazionali e interventistici indica che l'iperglicemia è associata a esiti ospedalieri scarsi, tra cui degenza ospedaliera prolungata, infezioni, disabilità dopo la dimissione dall'ospedale e decesso, e che il miglioramento degli esiti può essere ottenuto con un migliore controllo glicemico nei pazienti con patologie critiche e chirurgiche. malattia. Sebbene non ci siano ancora meccanismi comprovati per spiegare gli effetti dannosi dell'iperglicemia, ci sono sforzi crescenti in tutto il mondo per migliorare e mantenere uno stretto controllo glicemico nei soggetti con malattie critiche.

Nel 2001, un ampio studio prospettico, randomizzato e controllato di Leuven, ha mostrato che la quasi normalizzazione dei livelli di glucosio nel sangue utilizzando un protocollo di insulina intensiva ha migliorato gli esiti clinici nei pazienti ricoverati in un'area di terapia intensiva chirurgica. In quello studio, la somministrazione di insulina per mantenere i livelli di glucosio nel sangue tra 80-110 mg/dl, ha ridotto la mortalità in terapia intensiva del 34% e ha ridotto il rischio di insufficienza multiorgano, infezione sistemica, incidenza di insufficienza renale acuta e la necessità di trasfusioni di sangue e supporto ventilatorio meccanico prolungato. Studi interventistici nel contesto di eventi coronarici acuti hanno dimostrato che la terapia insulinica intensiva ha determinato una diminuzione della mortalità a breve e lungo termine. Allo stesso modo, il raggiungimento del controllo glicemico mirato nel contesto della cardiochirurgia è associato a una ridotta mortalità e a una significativa riduzione delle infezioni profonde della ferita sternale. Allo stesso modo, nel contesto di malattie neurologiche acute, ictus e trauma cranico, ampi studi osservazionali e interventistici indicano che l'iperglicemia è associata ad un aumento della mortalità e ad un ridotto recupero neurologico. Sulla base di questi studi osservazionali e interventistici, si raccomanda un controllo aggressivo della glicemia nei pazienti con malattia critica. Una recente presa di posizione dell'American Association of Clinical Endocrinologists ha raccomandato obiettivi glicemici per i pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva tra 80 e 110 mg/dL.

La presa di posizione dell'American College of Endocrinology supporta le seguenti indicazioni per la terapia insulinica endovenosa nei pazienti ospedalizzati con diabete:

• Digiuno prolungato (> 12 ore) nel diabete di tipo 1
• Malattia critica
• Prima di interventi chirurgici importanti
• Dopo il trapianto di organi
• Chetoacidosi diabetica
• Terapia di nutrizione parenterale totale
• Travaglio e parto
• Infarto miocardico
• Altre malattie che richiedono un tempestivo controllo della glicemia.

Le istituzioni di tutto il mondo utilizzano una varietà di algoritmi di infusione di insulina che possono essere implementati dal personale infermieristico. Questi algoritmi facilitano la comunicazione tra medici e infermieri, ottengono la correzione dell'iperglicemia in modo tempestivo, forniscono un metodo per determinare la velocità di infusione di insulina necessaria per mantenere gli zuccheri nel sangue entro un intervallo definito, includono una regola per effettuare incrementi o decrementi correttivi temporanei dell'insulina velocità di infusione senza sottocompensazione o sovracompensazione e consentire l'adeguamento della velocità di mantenimento al variare della sensibilità all'insulina del paziente o dell'assunzione di carboidrati. Nella maggior parte dei protocolli di infusione di insulina, viene dato l'ordine di "titolare la fleboclisi" per raggiungere un intervallo glicemico target utilizzando un algoritmo stabilito o mediante l'applicazione di regole matematiche da parte del personale infermieristico. Questi algoritmi possono essere confusi e difficili da seguire, il che può aumentare il rischio di errori.

Per facilitare la cura del paziente, Drs. Davidson e Steed hanno sviluppato il Glucommander nel 1984, un sistema basato su computer per il controllo glicemico nei pazienti ospedalizzati. Questo sistema di infusione di insulina guidato da computer dirige la somministrazione di insulina per via endovenosa in risposta alla misurazione della glicemia al letto del paziente. Prima di iniziare l'infusione di insulina, il medico deve specificare i seguenti parametri: il limite inferiore e il limite superiore dell'intervallo target per la glicemia, un fattore iniziale o moltiplicatore e l'intervallo di tempo massimo tra le misurazioni della glicemia. Durante l'infusione, l'infermiere inserisce i livelli di glucosio nel sangue e il computer consiglia la velocità di infusione di insulina e un tempo per controllare il successivo test della glicemia. L'infusione iniziale di insulina segue la formula: insulina/ora = moltiplicatore x (BG - 60). Il "moltiplicatore" è un parametro che viene regolato automaticamente in base all'andamento del glucosio e alla risposta all'insulina. Per la maggior parte degli adulti, il moltiplicatore iniziale è 0,02. Il Glucommander è programmato per regolare il moltiplicatore verso l'alto o verso il basso se i livelli di glucosio nel sangue sono al di sopra o al di sotto dei livelli target.

Questo studio confronterà tre metodi per confrontare il modo in cui il glucosio è regolato con l'insulina IV. Il primo metodo utilizza una scala mobile di insulina basata su glucosio disegnato a intervalli prestabiliti. Il secondo metodo utilizza un algoritmo che utilizza il glucosio prelevato a un intervallo prestabilito e anche quanto quel glucosio è cambiato dall'ultima volta che è stato prelevato il glucosio per regolare la quantità di insulina da somministrare. L'algoritmo tiene conto della velocità con cui cambia il glucosio e anche di quanto il glucosio è lontano dai valori previsti per migliorare l'accuratezza della quantità di insulina da somministrare. Il glucocommander è un algoritmo palmare che prende ancora una volta la velocità con cui il glucosio è cambiato e quanto è lontano il glucosio da dove vuoi essere e aggiunge un altro livello in quanto dice all'infermiera quando prelevare il prossimo glucosio in modo che se il glucosio è molto lontano dal valore atteso prelevare il glucosio in un periodo di tempo più breve aiuterà a raggiungere il glucosio atteso più velocemente. Il confronto è se il metodo raggiunge il glucosio previsto più velocemente e quanto spesso il glucosio sarà troppo basso. I metodi che migliorano il modo per portare il glucosio al valore atteso non sono migliori per il paziente se aumentano la possibilità di ipoglicemia. Questo studio confronterà tre metodi di regolazione del glucosio con l'insulina.