Próba porównawcza między 3 rodzajami protokołów infuzji insuliny

I. CELE BADAWCZE I CELE SZCZEGÓŁOWE

Wprowadzenie:

Coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych u hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy wskazuje, że hiperglikemia jest predyktorem złego rokowania. W krótkim okresie hiperglikemia może niekorzystnie wpływać na równowagę płynów (poprzez cukromocz i odwodnienie), upośledzać odpowiedź immunologiczną na infekcję oraz sprzyjać stanom zapalnym i dysfunkcji śródbłonka. Kontrola glikemii za pomocą intensywnej insulinoterapii u pacjentów w ostrym stanie krytycznym zmniejsza ryzyko niewydolności wielonarządowej i zakażeń ogólnoustrojowych oraz zmniejsza śmiertelność krótko- i długoterminową.

Stosowanie dożylnego wlewu insuliny jest preferowaną drogą podawania insuliny w leczeniu chorych na cukrzycę z cukrzycową kwasicą ketonową i nieketotycznym stanem hiperosmolarnym, w opiece śródoperacyjnej i pooperacyjnej, w okresie pooperacyjnym po operacjach kardiochirurgicznych i przeszczepach narządów, ostrym zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu i stanach krytycznych. choroba opiekuńcza. Niektóre z tych warunków mogą charakteryzować się lub być związane z dużym lub szybko zmieniającym się zapotrzebowaniem na insulinę, uogólnionym obrzękiem pacjenta, upośledzoną perfuzją miejsc podskórnych, koniecznością stosowania ciśnieniomierza i/lub całkowitym żywieniem pozajelitowym. W tych warunkach dożylna droga podawania insuliny została uznana za lepszą od podskórnego wstrzyknięcia insuliny pośredniej i zwykłej w schemacie mieszanym, pod względem szybkości działania w kontrolowaniu hiperglikemii, ogólnej zdolności do osiągnięcia kontroli glikemii, a co najważniejsze, zapobiegania epizody hipoglikemii. Ostatnio w literaturze opisano kilka protokołów wlewu insuliny. Ogólnie rzecz biorąc, polecenia „miareczkowania kroplówki” są wydawane w celu osiągnięcia docelowego zakresu stężenia glukozy we krwi przy użyciu ustalonego algorytmu lub zastosowania reguł matematycznych przez personel pielęgniarski. Te algorytmy i formuły mogą jednak być mylące i trudne do przestrzegania oraz mogą zwiększać ryzyko błędów w dawkowaniu. Aby ułatwić opiekę nad pacjentem, algorytmy insulinowe można by umieścić na komputerze i używać przy łóżku pacjenta do kierowania personelem pielęgniarskim podającym dożylnie insulinę. Glucommander jest jednym z takich komputerowych protokołów wlewu insuliny, który był z powodzeniem stosowany u ponad 5802 pacjentów z cukrzycą w latach 1984-1998.

B. Hipotezy: stawiamy hipotezę, że leczenie hiperglikemii w warunkach szpitalnych za pomocą sterowanego komputerowo protokołu wlewu dożylnego (Glucommander) ułatwi płynniejszą kontrolę glikemii z mniejszą częstością epizodów hipoglikemii niż leczenie zgodnie ze standardowym algorytmem wlewu insuliny lub prostym wyliczanym protokołem wlewu w pacjentów w stanie krytycznym na oddziałach farmakologiczno-chirurgicznych.

C. Cel szczegółowy: określenie różnic w kontroli glikemii pomiędzy leczeniem komputerowym protokołem wlewu dożylnego (Glucommander), standardowym algorytmem wlewu insuliny oraz prostym protokołem wlewu kalkulacyjnego u pacjentów w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii zachowawczej i chirurgicznej.

II. PRZEBIEG I AKTUALNY STAN PRACY W DZIEDZINIE.

Wyniki kilku badań obserwacyjnych i interwencyjnych wskazują, że hiperglikemia wiąże się ze złymi wynikami leczenia szpitalnego, w tym przedłużonym pobytem w szpitalu, infekcjami, niesprawnością po wypisie ze szpitala i zgonem, oraz że poprawę wyników można osiągnąć dzięki poprawie kontroli glikemii u pacjentów z krytycznymi i chirurgicznymi stanami zapalnymi. choroba. Chociaż nadal nie ma udowodnionych mechanizmów wyjaśniających szkodliwe skutki hiperglikemii, na całym świecie podejmowane są coraz większe wysiłki w celu poprawy i utrzymania ścisłej kontroli glikemii u pacjentów w stanie krytycznym.

W 2001 roku w dużym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z Leuven wykazano, że prawie normalizacja poziomu glukozy we krwi za pomocą protokołu intensywnej insuliny poprawiła wyniki kliniczne u pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii chirurgicznej. W badaniu tym podawanie insuliny w celu utrzymania poziomu glukozy we krwi w zakresie 80-110 mg/dl zmniejszyło śmiertelność na OIT o 34% oraz zmniejszyło ryzyko niewydolności wielonarządowej, infekcji ogólnoustrojowych, częstości występowania ostrej niewydolności nerek oraz konieczności transfuzji krwi i przedłużone wspomaganie wentylacji mechanicznej. Badania interwencyjne w przebiegu ostrych incydentów wieńcowych wykazały, że intensywna insulinoterapia spowodowała zmniejszenie śmiertelności krótko- i długoterminowej. Podobnie osiągnięcie ukierunkowanej kontroli glikemii w warunkach operacji kardiochirurgicznej wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością i znacznym zmniejszeniem infekcji głębokiej rany mostka. Podobnie szeroko zakrojone badania obserwacyjne i interwencyjne wskazują, że hiperglikemia wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i zmniejszoną rekonwalescencją neurologiczną w przypadku ostrej choroby neurologicznej, udaru mózgu i urazu głowy. Na podstawie tych badań obserwacyjnych i interwencyjnych zaleca się agresywną kontrolę stężenia glukozy we krwi u pacjentów w stanie krytycznym. Niedawne stanowisko Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych zaleca docelowe wartości glikemii dla pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii w zakresie od 80 do 110 mg/dl.

Stanowisko American College of Endocrinology potwierdza następujące wskazania do dożylnej insulinoterapii u hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą:

• Przedłużony post (> 12 godzin) w cukrzycy typu 1
• Śmiertelna choroba
• Przed poważnymi zabiegami chirurgicznymi
• Po przeszczepie narządów
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Terapia całkowitego żywienia pozajelitowego
• Praca i dostawa
• Zawał mięśnia sercowego
• Inne choroby wymagające szybkiej kontroli glikemii.

Instytucje na całym świecie stosują różnorodne algorytmy infuzji insuliny, które mogą być wdrażane przez personel pielęgniarski. Algorytmy te ułatwiają komunikację między lekarzami a pielęgniarkami, umożliwiają szybką korektę hiperglikemii, zapewniają metodę określania szybkości wlewu insuliny wymaganej do utrzymania poziomu cukru we krwi w określonym zakresie docelowym, obejmują regułę wykonywania tymczasowych korekcyjnych przyrostów lub spadków insuliny szybkość wlewu bez niedostatecznej lub nadmiernej kompensacji i umożliwia dostosowanie szybkości podtrzymującej w miarę zmian wrażliwości pacjenta na insulinę lub spożycia węglowodanów. W większości protokołów infuzji insuliny wydawane są polecenia „miareczkowania kroplówki” w celu osiągnięcia docelowego zakresu stężenia glukozy we krwi przy użyciu ustalonego algorytmu lub zastosowania reguł matematycznych przez personel pielęgniarski. Algorytmy te mogą być mylące i trudne do naśladowania, co może zwiększać ryzyko błędów.

Aby ułatwić opiekę nad pacjentem, dr. Davidson i Steed opracowali Glucommander w 1984 roku, komputerowy system kontroli glikemii u hospitalizowanych pacjentów. Ten sterowany komputerowo system infuzji insuliny kieruje dożylnym podaniem insuliny w odpowiedzi na pomiar stężenia glukozy we krwi przy łóżku pacjenta. Przed rozpoczęciem wlewu insuliny lekarz musi określić następujące parametry: dolną i górną granicę docelowego zakresu glikemii, początkowy współczynnik lub mnożnik oraz maksymalny odstęp czasu między pomiarami glikemii. W trakcie wlewu pielęgniarka wprowadza poziom glukozy we krwi, a komputer zaleca szybkość wlewu insuliny oraz czas sprawdzenia kolejnego pomiaru glikemii. Początkowy wlew insuliny przebiega według wzoru: insulina/godzina = mnożnik x (BG - 60). „Mnożnik” to parametr, który jest automatycznie dostosowywany na podstawie wzorca stężenia glukozy i odpowiedzi na insulinę. Dla większości dorosłych początkowy mnożnik wynosi 0,02. Glucommander jest zaprogramowany do regulacji mnożnika w górę lub w dół, jeśli poziom glukozy we krwi jest powyżej lub poniżej poziomu docelowego.

W tym badaniu porównane zostaną trzy metody porównywania sposobu regulacji glukozy z insuliną dożylną. Pierwsza metoda wykorzystuje ruchomą skalę insuliny opartą na glukozach pobieranych w ustalonych odstępach czasu. Druga metoda wykorzystuje algorytm, który wykorzystuje glukozę pobieraną w ustalonych odstępach czasu, a także to, jak bardzo ta glukoza zmieniła się od ostatniego pobrania glukozy, aby dostosować ilość podawanej insuliny. Algorytm bierze pod uwagę, jak szybko zmienia się poziom glukozy, a także jak daleko jest poziom glukozy od oczekiwanych wartości, aby poprawić dokładność dawki insuliny. Glucocommander to podręczny algorytm, który ponownie bierze pod uwagę, jak szybko zmieniał się poziom glukozy i jak daleko jest poziom glukozy od miejsca, w którym chcesz się znajdować, i dodaje kolejną warstwę, informując pielęgniarkę, kiedy ma pobrać następny poziom glukozy, aby w przypadku jest bardzo odległa od oczekiwanej wartości, pobieranie glukozy w krótszym czasie pomoże szybciej uzyskać oczekiwaną glukozę. Porównanie polega na tym, czy metoda szybciej osiąga oczekiwaną glukozę i jak często poziom glukozy będzie zbyt niski. Metody poprawiające sposób doprowadzenia glukozy do oczekiwanej wartości nie są lepsze dla pacjenta, jeśli zwiększają ryzyko wystąpienia hipoglikemii. W tym badaniu porównane zostaną trzy metody regulacji glukozy za pomocą insuliny.