Sammenlignende forsøg mellem 3 typer insulininfusionsprotokoller

I. FORSKNINGSMÅL OG SPECIFIKKE MÅL

A. Introduktion:

Stigende evidens fra observationsstudier hos indlagte patienter med og uden diabetes indikerer, at hyperglykæmi er en forudsigelse for dårligt resultat. På kort sigt kan hyperglykæmi påvirke væskebalancen negativt (gennem glykosuri og dehydrering), forringe immunologisk respons på infektion og fremme inflammation og endotel dysfunktion. Blodsukkerkontrol med intensiv insulinbehandling hos patienter med akut kritisk sygdom reducerer risikoen for multiorgansvigt og systemiske infektioner og reducerer kort- og langtidsdødelighed.

Anvendelsen af ​​intravenøs insulininfusion er den foretrukne måde til insulinadministration til behandling af diabetiske personer med diabetisk ketoacidose og ikke-ketotisk hyperosmolær tilstand, intraoperativ og postoperativ behandling, den postoperative periode efter hjertekirurgi og organtransplantation, akut myokardieinfarkt, slagtilfælde og kritisk omsorgssygdom. Nogle af disse indstillinger kan være karakteriseret ved eller forbundet med alvorlige eller hurtigt skiftende insulinbehov, generaliseret patientødem, svækket perfusion af subkutane steder, behov for pressorstøtte og/eller brug af total parenteral ernæring. I disse indstillinger er den intravenøse vej til insulinadministration blevet anset for at være overlegen i forhold til den subkutane injektion af split-blandet regime af mellemliggende og almindelig insulin med hensyn til hurtigheden af ​​virkningen til kontrol af hyperglykæmi, overordnet evne til at opnå glykæmisk kontrol, og vigtigst af alt, forebyggelse hypoglykæmiske episoder. For nylig er adskillige insulininfusionsprotokoller blevet rapporteret i litteraturen. Generelt gives ordrer om at "titrere drop" for at opnå et mål for blodsukkerområdet ved hjælp af en etableret algoritme eller ved anvendelse af matematiske regler af plejepersonalet. Disse algoritmer og formler kan dog være forvirrende og svære at følge og kan øge risikoen for doseringsfejl. For at lette patientplejen kunne insulinalgoritmer placeres på en computer og bruges ved patientens seng til at lede plejepersonalet, der administrerer den intravenøse insulin. Glucommander er en sådan computer-afledt insulininfusionsprotokol, som er blevet brugt med succes i over 5.802 patienter med diabetes mellem 1984 og 1998.

B. Hypoteser: vi antager, at behandling af indlagt hyperglykæmi med en computerstyret intravenøs infusionsprotokol (Glucommander) vil lette en jævnere glykæmisk kontrol med en lavere frekvens af hypoglykæmiske hændelser end behandling efter en standard insulininfusionsalgoritme eller en simpel beregnet infusionsprotokol i kritisk syge patienter på den medicinske og kirurgiske intensivafdeling.

C. Specifikt mål: at bestemme forskelle i glykæmisk kontrol mellem behandling med computerstyret intravenøs infusionsprotokol (Glucommander), en standard insulininfusionsalgoritme og en simpel beregnet infusionsprotokol hos kritisk syge patienter på den medicinske og kirurgiske ICU.

II. BAGGRUND OG NUVÆRENDE STATUS FOR ARBEJDE PÅ FELTET.

Resultatet af adskillige observations- og interventionelle undersøgelser indikerer, at hyperglykæmi er forbundet med dårlige hospitalsresultater, herunder forlænget hospitalsophold, infektioner, invaliditet efter hospitalsudskrivning og død, og at forbedring af resultaterne kan opnås med forbedret glykæmisk kontrol hos patienter med kritiske og kirurgiske sygdom. Selvom der stadig ikke er dokumenterede mekanismer til at forklare de skadelige virkninger af hyperglykæmi, er der en stigende indsats på verdensplan for at forbedre og opretholde streng glykæmisk kontrol hos personer med kritisk sygdom.

I 2001 viste et stort prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg fra Leuven, at næsten normalisering af blodsukkerniveauer ved hjælp af en intensiv insulinprotokol forbedrede kliniske resultater hos patienter indlagt på et kirurgisk intensivområde. I denne undersøgelse reducerede insulinadministration for at opretholde blodsukkerniveauer mellem 80-110 mg/dl, ICU-dødeligheden med 34 % og reducerede risikoen for multiorgansvigt, systemisk infektion, forekomst af akut nyresvigt og behovet for blodtransfusioner og længerevarende mekanisk ventilationsstøtte. Interventionsundersøgelser i forbindelse med akutte koronare hændelser har vist, at intensiv insulinbehandling resulterede i nedsat kort- og langtidsdødelighed. Tilsvarende er opnåelse af målrettet glukosekontrol i forbindelse med hjertekirurgi forbundet med reduceret dødelighed og med en signifikant reduktion af dybe sternale sårinfektioner. Tilsvarende viser omfattende observations- og interventionelle undersøgelser i forbindelse med akut neurologisk sygdom, slagtilfælde og hovedskade, at hyperglykæmi er forbundet med øget dødelighed og med nedsat neurologisk genopretning. Baseret i disse observations- og interventionelle undersøgelser anbefales aggressiv kontrol af blodsukkeret til patienter med kritisk sygdom. En nylig holdningserklæring fra American Association of Clinical Endocrinologists anbefalede glykæmiske mål for indlagte patienter på intensivafdelingen mellem 80 - 110 mg/dL.

American College of Endocrinology holdningserklæring understøtter følgende indikationer for intravenøs insulinbehandling hos indlagte patienter med diabetes:

• Forlænget faste (> 12 timer) ved type 1-diabetes
• Kritisk sygdom
• Før større kirurgiske indgreb
• Efter organtransplantation
• Diabetisk ketoacidose
• Total parenteral ernæringsterapi
• Arbejdskraft og levering
• Myokardieinfarkt
• Andre sygdomme, der kræver hurtig glukosekontrol.

Institutioner over hele verden bruger en række forskellige insulininfusionsalgoritmer, som kan implementeres af plejepersonale. Disse algoritmer letter kommunikationen mellem læger og sygeplejersker, opnår korrektion af hyperglykæmi rettidigt, giver en metode til at bestemme den insulininfusionshastighed, der kræves for at holde blodsukkeret inden for et defineret målområde, inkluderer en regel for midlertidige korrigerende stigninger eller reduktioner af insulin infusionshastighed uden under- eller overkompensation, og giver mulighed for justering af vedligeholdelseshastigheden, efterhånden som patientens insulinfølsomhed eller kulhydratindtag ændres. I de fleste insulininfusionsprotokoller gives ordrer om at "titrere dryp" for at opnå et mål for blodsukkerområdet ved hjælp af en etableret algoritme eller ved anvendelse af matematiske regler af plejepersonalet. Disse algoritmer kan være forvirrende og svære at følge, hvilket kan øge risikoen for fejl.

For at lette patientbehandlingen har Dr. Davidson og Steed udviklede Glucommander i 1984, et computerbaseret system til glykæmisk kontrol hos indlagte patienter. Dette computerstyrede insulininfusionssystem styrer administrationen af ​​intravenøs insulin som reaktion på blodsukkermåling ved patientens seng. Inden insulininfusionen påbegyndes, skal lægen specificere følgende parametre: den lave ende og den høje ende af målområdet for blodsukker, en initial faktor eller multiplikator og det maksimale tidsinterval mellem blodsukkermålinger. Under infusionen indtaster sygeplejersken blodsukkerniveauer, og computeren anbefaler insulininfusionshastigheden og et tidspunkt for at kontrollere den næste blodsukkermåling. Startinsulininfusionen følger formlen: insulin / time = multiplikator x (BG - 60). "Multiplikatoren" er en parameter, der automatisk justeres baseret på glukosemønsteret og respons på insulin. For de fleste voksne er startmultiplikatoren 0,02. Glucommanderen er programmeret til at justere multiplikatoren opad eller nedad, hvis blodsukkerniveauerne er over eller under målniveauerne.

Denne undersøgelse vil sammenligne tre metoder til at sammenligne, hvordan glukose reguleres med IV insulin. Den første metode anvender en glidende skala for insulin baseret på glukoser udtaget med faste intervaller. Den anden metode bruger en algoritme, der bruger den glukose, der udtages med et bestemt interval, og også hvor meget denne glukose ændrede sig fra sidste gang, glukosen blev udtaget til at justere mængden af ​​insulin, der skal gives. Algoritmen tager højde for, hvor hurtigt glukosen ændrer sig, og også hvor langt glukosen er fra de forventede værdier for at forbedre nøjagtigheden af ​​den mængde insulin, der skal gives. Glucocommander er en håndholdt baseret algoritme, der igen tager ind, hvor hurtigt glukosen har ændret sig, og hvor langt glukosen er fra, hvor du vil være, og tilføjer endnu et lag, idet den fortæller sygeplejersken, hvornår den næste glukose skal tegnes, så hvis glukosen er meget langt væk fra den forventede værdi trækker glukose i en kortere tidsperiode vil hjælpe med at komme til den forventede glukose hurtigere. Sammenligningen er, om metoden når den forventede glukose hurtigere, og hvor ofte vil glukosen være for lav. Metoder, der forbedrer måden at få glukosen til den forventede værdi, er ikke bedre for patienten, hvis de øger chancen for hypoglykæmi. Denne undersøgelse vil sammenligne tre metoder til at regulere glukose med insulin.